溶血性贫血.ppt

溶血性贫血,HemolyticAnemia,概述,定义溶血是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，即产生贫血，称为溶血性贫血“溶血状态”,RBC的寿命为什么缩短？（病因）RBC怎样被破坏？在什么场所破坏？（发病机理）RBC破坏后机体出现哪些代偿性反应？（病理生理）,血管内溶破,1020%的衰老红细胞直接在循环血流中破坏，血红蛋白被释入血浆中。,正常红细胞的破坏场所,血管外清除,8090%的衰老红细胞在肝脾内的单核巨噬细胞系统被吞噬和破坏。,Hb结构HbA（22）HbA2（22）HbF（22）原卟啉胆红素正铁血红素Hb铁2珠蛋白非2,病因和发病机制,红细胞内在缺陷1.红细胞膜缺陷细胞骨架蛋白2.红细胞酶缺陷糖代谢酶，嘌呤及嘧啶代谢酶3.珠蛋白异常珠蛋白肽链结构/合成异常红细胞外在因素异常1.免疫性因素温抗体/冷抗体型2.非免疫性因素物理、创伤、生物、化学、其他溶血发生的场所血管内/外,发病机制,红细胞破坏增加1.血管内溶血红细胞被破坏游离血红蛋白+珠蛋白溶血性黄疸含铁血黄素尿血红蛋白尿2.血管外溶血珠蛋白红细胞脾铁血红素卟啉游离胆红素无效性红细胞生成或原位溶血,RBC,单核巨噬细胞,珠蛋白铁血红素胆绿素未结合胆红素,血液中未结合胆红素,结合胆红素尿胆原,随大便排出,肝脏+葡萄糖醛酸,小肠,血液循环,尿胆原,肾,随尿排出,血管外溶血,发病机制,红系代偿性增生外周网织红细胞比例增加血涂片可见幼稚细胞骨髓增生活跃部分红细胞内含有核碎片（Cabot环，Howell-jolly小体）,临床表现,急性多为血管内溶血严重腰背、四肢酸痛头痛、呕吐、寒战，高热，面色苍白血红蛋白尿、黄疸周围循环衰竭，急性肾衰竭慢性多为血管外溶血贫血、黄疸、脾大胆石症，肝功损害严重贫血使长骨黄髓变为红髓，骨髓腔扩大,实验室检查,红细胞破坏增加红系代偿性增生针对红细胞自身缺陷和外部异常确立病因和鉴别,鉴别诊断,贫血伴网织红细胞增多非胆红素尿性黄疸幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多,治疗原则,病因治疗药物诱发的溶血性贫血：停药自身免疫性溶血性贫血：激素，脾切除对症治疗输红细胞纠正休克、肾衰、电解质紊乱抗血栓补充造血原料,定义后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病。临床表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴全血细胞减少和反复静脉血栓形成。多发生于20-40岁之间人群，国内男性多于女性,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（paroxysmalnoctunalhemoglobinuria）,病因和发病机制,PNH是一种由于造血干细胞克隆性疾病，由于造血干细胞基因突变，细胞膜上糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因合成障碍。红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共10余种，均通过表现糖化肌醇磷脂（GPI）连接蛋白锚连在细胞膜上。,随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有GPI锚定蛋白减少或缺乏。补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击。当CD55、CD59缺失，就引起PNH细胞对补体的敏感性增强而溶血。,临床表现,血红蛋白尿尿呈酱油或红葡萄酒样(与睡眠有关)伴有乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热血细胞减少不同程度贫血：除溶血外，再障-PNH综合征，缺铁性贫血中性粒细胞减少及功能缺陷血小板减少血栓形成常发生于肝静脉,实验室检查,血象正细胞、大细胞性多见，小细胞低色素也可出现网织红细胞增多粒细胞减少血小板中到重度减少有核红细胞，红细胞碎片骨髓象增生活跃，红系明显有时可呈增生低下铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。,血管内溶血检查血清结合珠蛋白、血浆游离血红蛋白、尿血红蛋白、尿含铁血黄素诊断性试验特异性血清学试验流式细胞术检测CD55，CD59流式细胞术检测FLAER,诊断,临床表现实验室检查：血管内溶血+针对性检查,治疗,对症支持输血、雄激素、铁剂控制溶血发作糖皮质激素;泼尼松0.251mg/(kg.d),短期使用碳酸氢钠：碱化血液、尿液抗氧化药物：保护细胞膜抗补体单克隆抗体血栓形成的防治已形成血栓者，抗凝治疗异基因造血干细胞移植,预后,部分病程长的患者有可能自愈可转变为再障、骨髓增生异常综合征、急性白血病死亡原因：严重感染、血栓形成、出血,血红蛋白病,定义遗传性溶血性贫血。分为珠蛋白肽链合成数量异常异常血红蛋白病,珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）,定义因某个或多个珠蛋白基因异常引起一种或一种以上珠蛋白链合成减少或缺乏，导致珠蛋白链比例失衡所引起的溶血性贫血。特点：溶血、无效红细胞生成、小细胞低色素性贫血分类地中海贫血地中海贫血,发病机制,血红蛋白结构链链链链HbA(22)HbA2(22)HbF(22)95%2-3%1%左右地中海贫血珠蛋白基因缺失或缺陷导致珠蛋白链合成受抑制，称为地中海贫血。链合成减少使三种血红蛋白合成减少HbBart(4)、HbH增多，使组织缺氧，红细胞破坏增加,发病机制,地中海贫血1.静止型（1个基因异常）、标准型（2个基因异常）静止型无明显症状标准型小细胞低色素红细胞，可无症状2.HbH病（3个基因异常）轻到中度贫血低色素明显肝脾大黄疸3.HbBart胎儿水肿综合征（4个基因异常）最严重HbBart(4)氧亲和力高，组织严重缺氧胎儿全身水肿，肝脾肿大严重，多在宫内死亡或产后数小时死亡。,地中海贫血珠蛋白基因缺失或缺陷导致珠蛋白链合成受抑制，称为地中海贫血。链合成不足，链自聚成聚合体，导致无效造血及溶血。HbA2(22)，HbF(22)增多，氧亲和力高，组织缺氧1.轻型无症状或轻度贫血，轻度脾大（HbF5%）2.中间型中度贫血，脾大，靶型红细胞，小细胞低色素HbF10%3.重型贫血进行性加重，黄疸，肝脾大，发育迟缓，骨质疏松，特殊面容，小细胞低色素HbF30-90%，,诊断,家族史，临床表现，实验室检查可明确治疗根据病情，对症治疗静止型或轻型不需要治疗重型需长期输血治疗，祛铁治疗造血干细胞移植,异常血红蛋白病,定义是一组遗传性珠蛋白链结构异常的血红蛋白病。90%以上为单个氨基酸替代导致血红蛋白功能和理化性质的变化或异常多种变异型血红蛋白，大多数不伴有功能异常，临床无症状。,镰状细胞贫血最严重血红蛋白S（HbS）的变异是链第6位谷氨酸被缬氨酸替代，脱氧HbS易于形成螺旋状多聚体，使红细胞变形为镰刀状，造成红细胞膜损伤，细胞的柔韧性和变形性降低导致溶血、血管阻塞,临床表现平时无贫血等表现应急情况时出现溶血性贫血：贫血、黄疸、脾大，胆石症血管阻塞危象：功能性无脾，肢体疼痛甚至坏死骨危象、关节危象，再生障碍性危象、巨幼细胞危象等危及生命各种感染实验室和辅助检查1.血象、骨髓象2.镰状细胞筛查试验3.血红蛋白电泳4.基因检查,诊断基因检测含有至少一个镰状细胞基因病史、临床表现镰变试验阳性、血红蛋白电泳发现HbS可确定治疗对症处理预防危象、感染输血或红细胞置换干细胞移植,自身免疫性溶血性贫血,（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）,因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。,温抗体型AIHA：由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型。,1.红细胞自身异常所致的溶血性贫血，机体溶血的机制是正常的，由于红细胞本身有缺陷因而易被破坏。有先天性的，也有获得性的。2.红细胞外部异常所致的溶血性贫血，红细胞是正常的，但外来因素作用于红细胞，使其发生某种改变而易破坏。均为获得性的。,网织红,cabot环,嗜点彩,Howell-Jolly小体,Howell-Jolly小体,溶血后机体的变化：,1、血中未结合胆红素增高尿胆原、粪胆原排出增加2、红系代