单兆伟教授运用四磨汤的临床经验[1].pdf

甘肃中医2 0 0 1 年第1 4 卷第5 期 1 5 单兆伟教授运用四磨汤的临床经验 周晓虹 ( 江苏省中医院2 l0 0 2 9 ) 关键词：单兆伟；四磨汤；消化不良；喘证；不全性肠梗阻：肠易激综合征 中图分类号：R 2 4 9 文献标识码：c 文章编号：10 0 4 6 8 5 2 ( 2 0 0 1 ) 0 5 0 0 15 0 3 四磨汤卅自宋代许叔微的济生方，f 人 参、槟榔、沉香、乌药组成，有行气降逆，宽胸散 结消币j 】导滞，兼有益气的功能。主治七情所伤， 肝郁气滞，肝胃不和之胃痛，痞满，呕吐，呃逆；或 因情志不遂，肝郁气逆，肝气不降所致的胸膈烦 闷，上气喘急，或治气机郁滞，腑气不通之便秘， 腹痛等。方中沉香顺气降逆以平喘；槟榔行气化 滞以除满，正如医方集解所说：“槟榔性如铁 石，沉香入水独沉，故皆能下降”；乌药行气疏肝 以解郁。三药相配，顺气破结，使烦闷解，逆气平， 痞满除。为什么配伍人参昵? 一般理解为，气为人 身之宝，行气破气之品，每易耗损正气，故以人参 益气扶正，使郁结之气散而正气不伤，诸证平而 无遗患。而张秉成的理解则更深一层，他认为气 机逆乱，本身就存在元气4 i 足的因素。其在成方 便读一书中指出：“大抵此方所治，皆为忧愁思 怒得之者多。因思则气结，怒则气上，忧愁不己， 气多厥逆，故为上气喘急，郁闷不食等证。然气之 所逆者，实也。实者泻之，故以槟榔、沉香之破气， 峻利之品，可升可降者，以之为君，而以乌药之宣 行十二经气分者助之。其所以致气之逆者，虚也。 若元气充足，经脉流行，何有前证? 故以人参辅其 不逮，否则气暂降而郁暂开，不久又闭矣。是以古 人每相需而行之。”扼要分析了本方的君臣佐使 及其组方特色，突出了治气滞方中辅以人参，相 需而行，是本方的妙处所在。单教授运用本方积 累了一定的经验与体会，他认为四磨汤治实防 虚，邪正兼顾，气实气滞可用，气虚气滞亦可用， 关键是人参的用量要把握好，临证应用重在辨证 而非辨病，要紧紧抓住气滞、气逆这一病机关键， 并根据证之兼夹，随症加减。气虚明显者，加黄 芪、山药、白术等益气健脾之品；正气不虚者，可 少用人参，加枳壳、木香等；夹湿者，加苍术、厚 朴；夹食积者，加莱菔子、鸡内金、山楂等：气郁化 热者，加黄连、黄芩；气滞血淤者，加当归、丹参、川 芎；大便秘结不通者，酌加大黄、枳实、芒硝：若夹 痰热者，加瓜蒌皮、冬瓜子、贝母等。此方并非临床 常用方剂，虽经后世医家不断阐发而用于临床，但 能运用应手，疗效显著的，却少见报道。现就吾师 单兆伟教授运用本方治疗功能性消化不良，喘证， 不全性肠梗阻肠易激综合征等的临床经验介绍 如下。 1 功能性消化不良( F D ) F D 临床主要表现为上腹痞满或胀痛，暖气， 烧心，呕趾等症状，多因气滞郁结，胃失和降所致。 对此类病人，用本方，屡屡获效。 案1 李某，女，4 6 岁，1 9 9 8 年1 0 月g 日诊。有上 腹胀病史1 0 余年，经多次冒镜检查，均渗断为 “慢性浅表性胃炎”，多方求医，病情未见明显好 转，甚为痛苦。刻诊：脘腹胀满，按之如鼓，难咀忍 受食后加重，嗳气频频，时作呕吐，消瘦乏力，面 色少华，饮食量少，大便不爽，日行2 3 次，舌质 淡紫，苔薄腻，脉细弦。证属气滞中阻，胃气上逆， 兼有正虚。治当顺气降逆，佐以健脾益气。药用：栋 榔l og ，沉香( 后下) 3g ，枳壳1 0g 。乌药1 0g ， 茯苓1 5g ，陈皮6g ，党参1 0 g ，自术1 2g ，当归 1 0g ，丹参1 0g ，莱菔予1 5g 。服药7 荆，矢气频 作，腹胀明显减轻，呕吐已止，惟大便偏稀，每日 l 2 次，纳谷仍少，前方去槟榔、沉香，加山药、神 曲、谷芽、麦芽调治1 月而愈。 按患者以脘腹胀满如鼓，食后加重，暖气呕吐为 主诉是因中焦气郁，升降失常，逆而不降所致，即 内经所云：“浊气在上，则生胰胀。”气机不畅， 肠失传导，则大便不爽；胃疾多年，久必伤正，脾运 a i 健，牛化乏源，则面色少华，消瘦乏力。观其前医 所用方药，皆为柴胡之辈，取效甚微。吾师则抓住 “胀”、“吐”这一气滞、气逆病机特点，急以槟榔、 沉香、乌药、枳壳、陈皮、莱菔子理气降逆，通降胃 万方数据 】6甘肃中医2 0 0 1 年第14 卷第5 期 气治其标；党参、白术、茯苓扶助正气治其本，又防 攻下，因势利导，排除积滞，解除梗阻。吾师常以叫 理气辛香太过，耗伤正气；当归、丹参养皿活衄。服 磨汤合承气同用。 药7 剂后，矢气频作，胀减吐止，此为胃气已和，气 案3 陈某，女，4 2 岁，1 9 9 9 年5 月1 0 日就渗。凼 机通畅之象，去槟榔、沉香，加山药、神曲、替芽、麦 腹胀、腹痛3 天就诊。患者1 9 9 7 年1 月囚子宫肌 芽加强健脾和胃之功。榱榔、沉香乃理气破气之 瘤行子宫次全切除术，术后半年因腹胀腹埔，人便 品，不宜多用、久用，中病即止。可见，腹胀气滞可 不通诊断为肠梗阻，而再次行手术治疗，术后一般 补气，呕吐呃逆可用甘，切不可拘泥。情况良好。3 天前无明显诱因，突然出现腹胀，t ： 2 喘证 少腹阵发性绞痛，大便4 口未解，外院诊断为肠料 古人云：“左右者，阴阳之道也”。肝气白左而连导致不全性肠梗阻，因不愿再次手术，而来本院 升，则木气条达，肺气自右而降，则金气清肃，左右 求助于中药治疗。观其舌苔黄腻，脉弦小滑。证属 升降，枢机自和。设有怫郁，肝气上逆于肺，肺气不气滞湿热内阻，肠道腑气不通。治当清热化湿，珲 得肃降，气机痹阻，升多降少，则气逆而喘。此即 气通腑。药用：槟榔L Og ，乌药1 0g ，沉香( 后下) 医学入门喘所说：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引 4g ，生大黄( 后下) 1 0g 枳实1 0g ，厚朴1 0g ， 息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声”之类。遇此病 黄芩1 0g ，木香l Og ，栀子1 0g 。服药l 剂后，大 人，用四磨汤化裁以开郁降逆平喘。便通，腹痛腹胀缓解。 案2 杨某，男，7 2 岁，1 9 9 8 年5 月7 日就渗。近按本案发病急，病程短，正气不虚故运用四肼 月来，自觉气喘稍咳，动则尤甚，面色少华，不思纳汤时，去人参，加枳实、大黄、芒硝等加强峻下通卫 谷，胸胁胀闷。全胸片检查发现左侧胸腔中等量积之力。但对于老年或术后并发肠梗阻者，往往正气 液，心电图正常。察其舌苔白腻，舌质紫斑，脉弦。己虚，临证时不但要加用人参，而且还要进一步辨 辨为肝肺不调，饮停胁下。治宜四磨汤合葶苈大枣清气虚、血虚、阴虚、阳虚的不同程度，而分别予以 泻肺汤加味。药用：人参5g ，槟榔1 0g ，葶苈子补气、养血、滋阴、温阳。梗阻是气不通而积1 i 行， 1 5g ，乌药1 0g ，枳实1 0 g ，桔梗l og ，沉香( 后 只有行气导滞，荡涤腑中有形，通其不通是通电； 下) 3g ，半夏1 0g ，泽泻3 0g ，生甘草5g ，大枣若气虚无力而不通，则应加强补气助其通，故肠桠 7 枚。药用3 天后，气喘明显减轻，咳嗽止，胸闷亦阻均可用四磨汤加减。 缓。效不更方，继服l 周，复查B 超示：左侧尚有少4 肠易激综合征( 1 B s ) 量积液。再诊时咀原方去槟榔，加薏苡仁3 0g 、炒I B s 常表现为腹痛、腹泻，大便急迫不尽感 白术1 0g ，共服半月而愈。便秘或便秘与腹泻交替，腹胀，腹鸣及矢气等。根 按喘虽在肺，但与肝有不可分割的联系，这一点据其症状表现将其分为腹泻型，便秘型及腹痛掣。 容易被人们所忽视，往往是在一味治肺无效的情腹泻型不宜用本方治疗，后两者，特别是便秘型运 况下，才被想起，易错过最佳的治疗时机。此例虽用四磨汤疗效显著。 为咳喘之证，饮邪为患，然从其证候而见，胁为肝案4 王某，女，5 7 岁。患者大便秘结2 年余，在外 经所属，且脉象为弦，所以一改常法，以疏理肝肺，院查纤维结肠镜，钡剂灌肠等检查均未发现异常 调节升降，重在降气趋下，如槟榔、葶苈子、乌药、而诊断为I B s ，常服果导、便塞停等，起始有效，而 枳实、沉香、泽泻等，气降水行则病愈。用人参益气后渐渐效差，遂来求中医诊治。临床表现为大便十 扶正，与行气药散收结台，同时能益气利水。在J 临结如羊屎，3 4 日一行，腹胀腹痛，使后缓解，时有 床实践中若兼见胸闷胸痛，加瓜蒌、薤自；伴心悸暖气，舌质红，苔薄黄，脉弦。证属气滞郁结，肠失 失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志；舌苔黄腻传导，腑气不通。治宜顺气行滞，四磨汤去人参，J J u 口苦者，加黄芩、石菖蒲、胆南星等；舌苔白腻者，枳实、生大黄、决明子、黄芩、莱菔子，并嘱患者多 加苍术、厚朴。食蔬菜，杂粮，多饮水，每日散步半小时，每天甲晚 3 不全性肠梗阻 腹部按摩2 次。经过l 周的治疗，大便通畅，每l 肠梗阻临床以痛，呕，胀，闭为特点，属祖国医1 次，腹不适明显减轻，继咀四磨汤成药调治l m 学“关格”，“肠结”范畴。病在腑，以气机阻滞，闭愈。 塞不通为其病理基础。六腑以通为用，故治宜通腑按大便干结，属祖国医学“便秘”范畴。患者职 万方数据 甘肃中医2 0 0 1 年第14 卷第5 期 1 7 许自诚教授治疗- 陧性结肠炎经验拾零 曾明慧 ( 甘肃省兰州市七里河区中医院73 0 0 5 0 ) 关键词：许自诚；慢性结肠炎中西医结合疗法；温肾健脾 中图分类号：R 2 5 4 6 文献标识码：c文章编号：10 0 4 6 8 5 2 ( 2 0 0 1 ) 0 5 0 0 1 7 0 1 慢性结肠炎属- f ，医“泄泻”、“痢疾”等范 畴，临床表现为排便次数增多，粪便清稀，甚如水 样，内窥镜下多见肠粘膜充血、水肿。一般多采用 清热利湿，涩肠止泻法治疗。笔者跟随许自诚教 授学习，许老对慢性结肠炎采用温肾健脾法为主 进行治疗，疗效显著，现举验案1 则于后。 凡某，男，6 0 岁，1 9 9 9 年1 0 月2 3 日初诊。主 诉：腹泻5 年。患者5 年前因饮食不节，出现大便 稀溏，每日l 一2 次，有时为水样便，无泡沫、粘液 及脓血，伴有轻微腹痛。每次大便后可出现视物 不清，头昏，四肢麻木，约持续4 5 小时，经热敷 后好转，在临洮县某医院纤维结肠镜检查：直肠、 乙状结肠充血、水肿，无肿块、狭窄。诊断为慢性 结肠炎。经中西医多方治疗无效故于1 9 9 9 年l O 月2 3 日求治于吾师许自诚教授。就诊时患者精 神欠佳，体质消瘦，左下腹压痛( + ) ，舌质暗，边 有齿痕，脉滑。许老辨证为脾肾阳虚型慢性结肠 炎，伴有一过性供血不足。治疗以温肾健脾法为 主。药用：制附予6g ，肉桂l Og ，炒白术9g ，茯 苓1 5g ，小茴香9 g ，五味子9g ，吴茱萸1 0g ， 木香9g ，白芍1 2g ，延胡豢1 2g ，枳壳1 0g ，炙 甘草9g 。开水煎服，每日l 剂，分2 次口服。上药 服用儿剂后患者大便仍稀，矢气多，但便后视物 业为会计，平时久坐少动，易致气机郁滞，不能宣 达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下 行，因而大便秘结，腹胀腹痛，便后气顺通畅，则腹 胀腹痛缓解。患者平素体健，无正气虚表现，故用 四磨汤去人参，加大黄、枳实等理气通腑之品，而 获良效。对此类便秘的治疗，应与产后、年老体弱， 吐泻后等津液亏损，无水行舟之便秘相区别。 另外，妇科一些疾病如盆腔炎，附件炎，症见 不清，头昏，手足麻木，活动不灵等症状均有明显 好转，腹痛近乎消失，查舌色青，苔白较厚，脉0 C 细。原方加干姜6g 、砂仁9g 。继续服用，每口1 剂，共6 剂，患者大便成形，每日1 次，便后视物4 i 清，头昏，手足麻水活动不灵等症状消失，又以原 方略加调整继服3 0 剂后完全治愈。随访半年，慢 性结肠炎未复发。便后视物不清，头昏，手足麻小， 活动不灵等症再未出现。 按此例患者“腹泻”次数不多，症状不此型，而 主要表现为大便后视物不清，头昏，四肢麻木活 动不灵，经热敷后好转，舌暗，边有齿痕，脉滑。许 老师辨证为脾肾阳虚证，伴发短暂性血虚。由于大 便后阳气暂泄，不能推动“血运”，致使两目，于足 及脑出现短暂性血虚所致，正所谓“目得血而视， 手得血而握”正是此旨。故治以温肾健脾为主。山 中制附子、肉桂主温肾阳；炒白术、茯苓、炙H + 草温 运脾阳，其中附予配干姜、炙甘草又有凹逆之原 意；小茴香、吴荣萸温中散寒：木香、元胡、枳壳理 气行滞止痛；五味子、白芍、日草酸甘化阴，又可缓 急止痛。诸药配用，标本兼治，脾肾之阳气恢复，所 引起的视物不清，头昏，四肢麻木，活动不灵等血 虚症状即可迎刃而解。 ( 收稿日期2 0 0 卜0 4 一0 8 ) 两少腹或小腹胀痛不适，带下较多，大便偏十者， 吾师也常选用四磨汤加川楝子、延胡索、橘核、小 茴香、刘寄奴、败酱草等治疗，效果显著。 总之，四磨汤的临床运用，涉及渚多病种，病 变部位以腹部、胸部为主，症状以胀、痛、喘、秘等 为特点，病机以气滞，气逆，气阻为关键，不沦有无 虚证均可用之，用药应着重把握剂量与配伍。 ( 收稿日期2 0 0 卜0 5 一0 9 ) 万方数据 单兆伟教授运用四磨汤的临床经验单兆伟教授运用四磨汤的临床经验 作者：周晓虹 作者单位：江苏省中医院,210029 刊名： 甘肃中医 英文刊名：GANSU JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICAL 年，卷(期)：2001,14(5) 被引用次数：2次 本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条) 1. 张宏凯.时永 术后早期炎性肠梗阻的治疗体会(附30例报告)期刊论文-医学信息（中旬刊）2011,24(7) 2. 高秀丽.何智林 四磨汤临床应用举隅期刊论文-陕西中医学院学报2007,30(4) 3. 韩朝霞 口服四磨汤辅助术后早期排气600例临床观察期刊论文-吉林大学学报(医学版)200