中西医执业中西医结合内科学.ppt

中西医结合内科学主讲：田磊博士,学科领航,呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺疾病,临床表现与分级,(一)临床表现1症状(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难(4)喘息、胸闷(5)其他,2体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：(1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。(2)触诊：双侧语颤减弱。(3)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。(4)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。,例题下列关于COPD体征的叙述，错误的是A早期常无明显体征B两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音C桶状胸D双侧语颤减弱E常在背部出现固定性啰音【答案】E,实验室检查及其他检查,(一)肺功能检查吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。(二)胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。,诊断,任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断(见下表)。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVCA2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚征象，可做出诊断。,1有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。2出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第23肋间收缩期搏动。3右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。,4理化检查(1)X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。(2)心电图检查：右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波。,(3)超声心动图检查：可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、在室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。(4)动脉血气分析：呼吸衰竭时，Pa0250mmHg。,(一)急性期,(二)缓解期,慢性呼吸衰竭,诊断,(一)病史有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发疾病，近期内有促使肺功能恶化的诱因。(二)临床表现有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。,(三)血气分析1.型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO2100ms者。,病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；或虽无症状，但有长达3秒的R-R间隔。由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者。有窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。,续表：,心脏性猝死,诊断,诊断要点：意识突然丧失；大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。具有上述两点即可做出临床诊断，应立即进行心肺复苏。由于心音常因受到抢救时外界环境影响，故听诊不如摸大动脉可靠。,西医治疗,(一)基础心肺复苏主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，简称ABC(airway，circulationbreathing)。1.开通气道,2.人工呼吸：首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间在1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。两次人工通气后应立即胸外按压。人工呼吸一般选择口对口，若病人牙关紧闭，则可改为口对鼻呼吸。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和吹气比例是30：2。,3.胸外按压：是建立人工循环的主要方法。胸外按压时，病人应置于水平位，头部不应高于心脏水平。患者应仰卧于硬板床或地上。术者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上。要按压在胸骨中下1/3交界处或两乳头连线与胸骨交点(2019年指南)，按压深度为45cm，按压频率为100次/分钟，按压应规律地、均匀地、不间断地进行；如有特殊操作(建立人工气道或者进行除颤等)，间断尽量不超过10秒钟。下压与放松的时间比为1：1。放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，仅使胸骨不受任何压力。,原发性高血压,中医病因病机高血压病发病主要与肝、脾、肾等脏腑关系密切；病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等；主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚；病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。,临床表现,(一)高血压危重症1.恶性高血压：多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压常130mmHg，头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。如不及时治疗，可因肾功能衰竭、心力衰竭或急性脑血管病而死亡。,2.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。,3.高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压超过了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。,诊断(血压分级及危险分层),(一)按血压水平分类和分级高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP400g/L(排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌)。,2组织学诊断标准肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原发性肝癌的组织学特征。,西医治疗,(一)手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。(二)放射治疗原发性肝癌对放射治疗不太敏感。(三)化学抗肿瘤药物治疗肝动脉栓塞化疗已成为肝癌非手术疗法中的首选方法，对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率。,溃疡性结肠炎,诊断与鉴别诊断,(一)诊断标准符合以下3条，可诊断为溃疡性结肠炎：1具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身症状。2排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。,3具有结肠镜检查特征性改变中至少1项及黏膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项：,(1)结肠镜检查特征：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。,(2)钡剂灌肠检查征象：黏膜粗乱和/或颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,中医辨证论治,续表：,上消化道出血,诊断与鉴别诊断,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断成人每日消化道出血5ml即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50100ml可出现黑便，胃内蓄积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量400ml时，一般不出现全身症状；出血量超过400500ml，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,中医辨证论治,泌尿系统疾病,慢性肾小球肾炎,诊断与鉴别诊断,诊断1起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。,2有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。可自动缓解或病情加重。,西医治疗,(一)积极控制高血压和减少尿蛋白1.治疗原则：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；蛋白尿3.5g/24h)；低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)；明显水肿；高脂血症。其中，“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件。,中医辨证论治,续表：,尿路感染,感染途径上行感染：为尿路感染的主要途径血行感染：直接感染：淋巴道感染：,西医病因、发病机制,中医病因病机,本病病位在肾与膀胱，与肝脾密切相关。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标,临床表现,(一)膀胱炎占尿路感染的60以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。一般无全身症状，少数患者可有腰痛、发热，体温多在38以下。多见于中青年妇女。,(二)肾盂肾炎1急性肾盂肾炎本病可见于任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤。(1)全身症状：高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38以上，热型多呈弛张热，亦可呈间歇热或稽留热。,(2)泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛、腰痛等患者多有腰酸痛或钝痛，少数还有剧烈的腹部阵发性绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。(3)体格检查：体检时在肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛，肾区叩击痛。,中医辨证论治,急性肾衰竭,诊断与鉴