手功能评定标准.doc

中华外科杂志编委会骨科学会手外科学组1989年12月912日广州西樵山 (一)目的、意义与原则 制定此标准的最终目的是为了客观唯确地判断患手的失能情况与评定治疗效果并为福利和保险部门提供科学、客观、准确的伤情诊断情报。因此，完整的标准必须包括：外观与解剖，感觉与运动两个方面。前者是指患者心理与社会的承受力及医生的客观评价；后者是指患手的临床功能与日常生活能力。与会代表经过充分讨论一致认为，制定我国的手功能评定标准应遵循以下原则：既要通用又要实用。前者是指为便于国际学术交流的方便，其标准需尽可能与国际标准统一。后者是指为了临床使用方便，要尽可能地符合我国的实际情况。既要制定出一套手功能评定的综合标准，又要确定一些具体的单项指标，并尽可能使二者相互衔接。 (二)标准化病历的格式与项目 对每一名患者来说，一份检查全面而又记录完整的病历，既是其治疗程序选择的依据，又是其疗效最终评定的根据，还是医务工作者寻找教训，总结经验不可缺少的宝贵资料。所以，在制定标准的同时，有必要对有关病种的检查项目与病历的记录格式进行统一，以便使其逐步标准化与规格化。与会代表经过认真讨论，并查阅了Swanson原文(JHandSurg，1983，5：709)，认为其中的两种病历首页记录(表2-2、3)系统全面，稍加修改即可在我国推广使用。 (三)外观与解剖 手的外观评定实际上是患者、医生、社会对患肢(手)的总体感觉，包括手及上肢的完整程度、僵直、瘢痕、畸形以及各关节的活动度。其与解剖评定很难截然分开，因为有的项目需借助于解剖平面或正常功能情况确定失能指数，有的畸形又是外观难以发现的，使其必须在X线帮助下进行解剖评定。常规的外观与解剖评定项目有： 1肢体周径，用“cm”表示。 2肩、肘、腕及手部各关节的周径，用“cm”表示，活动范围用度“”表示。 3截肢(指)平面及其失能程度用百分比来表示。一个完全丧失感觉与运动功能的肢体或手指，其失能程度与同平面的截肢(指)相等，因此，其失能程度也用百分比表示(图2-2、3)。 肢体周径与上肢各关节的周径，由于与年龄、性别、职业等因素有关，所以个体差异极大。一般情况下，应与患者的健侧肢体作比较。上肢各关节的正常活动范围见本文“感觉与运动”一节。 一侧上肢的截肢或100的上肢功能缺失，被认为是上肢功能的60缺失(双上肢的截肢或100的功能缺失，则不能以上肢功能120的缺失计，只能计100缺失)。肱二头肌远端附着处以远及掌指关节平面的截肢，其失能分别为上肢功能的95与90。掌指关节平面的截肢还同时被认为是手功能100的丧失。手功能是5个手指协调作用的共同结果，缺少任何一个手指或其一部分，都将影响整个手的功能。为准确估算手的失能程度，必须将100这个手功能指数，按5个手指的活动范围及正常功能需要，划分给各个手指。拇指、示指、中指、环指、小指的失能指数依次为整个手功能的40、20、20、10、10(图2-2、3)。 腕关节的功能由背屈、掌屈、桡偏、尺偏四个协调的动作构成。腕关节功能的70是由前两个动作完成的；30尽由后两个动作完成的。其失能指数的计算见本文“感觉与运动”一节。 图2-2不同截肢平面对手指、手、单侧上肢及上肢功能损害百分比图解 图2-3拇指(左图)和其他手指(右图) 表2-2关节炎术前检查记录表 表2-3手外伤术前手功能检查记录 肘关节的功能较简单，只有伸屈活动。屈曲可达150，伸直一般为0，关节活动幅度为150。儿童、妇女韧带较松弛，可有过伸。考虑到日常生活及功能的需要，我们把前臂的旋转功能也作为一个附带条件加以考虑，正常的前臂旋转功能为旋前60，旋后90，其旋转幅度也是150。 (四)感觉与运动 感觉与运动是手功能的全部内容。因此，一只完全丧失感觉与运动功能的手，与截肢毫无差异。评定感觉与运动的失能指数比较复杂，为叙述与评定方便，分作两节逐一阐述。 1感觉失能：任何原因引起的感觉障碍必须是持续的，且其范围必须明确。手部背侧感觉丧失多为部分的，对功能影响不大，因此，其失能指数也不必加以评定；手部掌侧感染丧失，对功能影响极为严重，必须对其失能指数进行准确的评定。 (1)感觉完全丧失：掌侧感觉功能是整个手功能一半。因此，掌侧感染完全丧失即等于丧失50的功能。计算各个手指感觉失能指数时，均以其整个功能的50计算，即拇指为20，示指、中指各为10，环指与小指各为5(图2-4)。 (2)横型感觉丧失：各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的50。如为拇指末节指间关节平面的感觉丧失，其失能指数为整个手功能指数的10，因为拇指功能为整个手功能的40，而其末节功能又是整个拇指功能的50，即手功能的20；感觉丧失又是相同截肢平面指数的50，即等于10的手功能丧失(图2-2)。 (3)纵向型感觉丧失：对功能来说，每个手指尺、桡两侧的感觉丧失对其功能的影响并不完全一致，所以其失能指数也不能两侧均等。拇指的失能指数尺桡两侧分别为60与40。示指、中指、环指尺桡两侧的失能指数正好与拇指相反，分别为40与60。小指尺、桡两侧的失能指数与拇指相同，分别为60与40(图2-4)。比如：小指尺侧感觉完全丧失，其失能指数应为3。因为小指的全部功能分别都是手功能的10，而其感觉功能正好是它自己的50，即为5，其尺侧感觉完全丧失后，失能指数应为其全部功能的60，即3(图2-4)。 2运动失能：手的运动功能丧失是各种手部疾患的最终临床表现，其原因可以是关节、肌腱、肌肉神经、血管的各种疾患所致。在临床上，若对上述诸因素逐一进行单项指标的评定，有的实为困难且又不现实。因此，手的运动失能是一个多因素的，临床的综合评定。 图2-4手指感觉完全丧失对整个手的损害值示意图 多少年来，不少学者一直在探索手的运动失能的评定方法。与会代表一致认为，Swanson在AMA“四肢和腰背持续性损伤评判”的基础上，结合Boyes的直线测量法提出的A与B的复后值A+B(100A)100的评定方法较为系统与实用，且为国际手外科学会所认可。 与会代表还一致同意在我国手外科界推广使用A与B的复合值AB(100A)100的复合评定方法。为叙述方便，以下分手指、拇指、腕关节逐一介绍。 (1)手指：手指的运动失能又分背伸失能(extension)、屈曲失能(flexion)与关节强直(ankylosis)。 示、中、环、小四指的掌指关节(MP)、近节指间关节(PIP)、远节指间关节(DIP)的运动幅度是最大背伸到最大屈曲的总度数(用V表示)。屈曲受损时，V屈减少；背伸受损时，V伸增大。这两个值最终可停止在同一个角度上，即V屈V伸，此时关节强直(图2-5)，关节运动完全丧失用A表示。这并不是指关节强直在这一角度上，而是代表由强直所致的背伸失能度(E)与屆曲失能度(F)的总和。因此，关节功能完全丧失可用AEF表示。如果关节强直在40，V伸V屈40，即E40，那么F904050，A405090(图2-5)。必须注意这样一个事实，A既代表该关节背伸与屈曲失能的总度数，同时还与其正常的运动幅度值相等。对MP关节来说，无论其强直在什么角度上，由于V屈V伸，也由于MP关节的正常运动幅度只有90，所以A永远等于90。 图2-5关节强直时的运动完全丧失(A)相当于伸丧失(E)40加屈丧失(F)50，即A90 计算MP关节失能度数的方法是：V屈失能度理论上的最大V屈值实测得V伸值(功能残留值)(图2-6)。一个伸0、屈60的MP关节，其V屈失能可表示为：F90(最大V屈)60(实测值)30。V伸失能度实测得V伸值理论上的最小V值值(图2-7)。如果该关节有20背伸失能，其表示方法为：E20(实测值)0(最小V伸)20。 F90-6030 图2-6一个伸0到屈60运动范围的MP关节，丧失的屈曲程度(F)相当于理论最大屈曲角度(90)减去测量到的屈曲角(V屈60)，即F90-6030 E20-020V屈90 图2-7MP关节丧失的背伸角度(E)相当于测量到的背伸角度(V伸)20减去理论上的最小背伸角度(0)，即E20 为能准确地计算出每小关节的实际失能指数，即实际失能度数占该关节正常运动范围(度)的百分比，须将E、F、A分别换算成各自的百分比，并用IE、IF、IA表示。所以，IE是V伸(实测得最小背伸角度)的实际功能；IF是V屈(实测最大屈曲角度)的实际功能。当V屈达到其理论最大值(MP、PIP、DIP均为90)时，VF为0；当VFVE时，IA便是该关节V的功能。同样，IAIEIF。 见下表给出了MP关节090位的不同程度功能损害的百分值。这一数值也可以从图2-8图2-10查得。根据公式IAIEIF，可以计算出任何一个角度的背伸、屈曲的功能损害指数及其两者的总和。 假设：MP关节强直于30位，即可由表2-5查得IA为45，由表2-4查得IF为37，那么IE45-378。此值也可从图2-10查得。 由于AMA原方案没有考虑到关节的过伸问题，也由于MP关节存在20过伸，所以，Swanson对表2-4的IF值稍加改良，衍生出了图2-11。将图2-11与表2-4比较，便可看出同样关节强直于30，其IF功能损害值在表2-4为37，而在图2-11则为33。其原因就是在图2-11所得的各项功能损害指数，加上了MP关节20过伸这个因素。因此，对MP关节来说，图2-11就更为实际，这就是IE45-3312的道理。 图2-8屈曲功能丧失(F)引起的手指功能减损百分率 图2-9关节强直(A)分起的手指功能减损百分率 图2-10IE按公式IAIEIF或IEIAIF得出各角度的值，如果关节伸损伤40，IE54(IA)-31(IF)23,IE是V伸的功能，并且当V伸9或E0时达0 图2-11MP关节功能(包括过伸位)损害百分率IA在30或其功能位时最低(45) IE不仅提供了关节的运动丧失度数，更重要的是还反映了手指运动弧中的失能位置。这提示，对运动功能来说，虽然丧失的运动度数相同，但由于失能的位置不同，其功能损害的严重程度也就不同。 假设：一个MP关节尚有30的活动幅度，但从伸10到屈40，其功能损害远没有伸50到屈80严重。由图2-11可见1040位时，IE7，IF27，二者相加总的失能指数为34；而5080位时，IE=41，IF=6，二者相加总的失能指数则为47。又比如：MP关节强直在30位时，IA达最小值，即12(IE)33(IF)45IA。若强直在80位时，85(IE)6(IF)91(IA)。二者相比，后者的功能损害程度要比前者严重得多(图2-11)。 示、中、环、小四指的PIP与DIP关节的不同的失能情况及其失能指数，可分别从图2-12、图2-13中查得。 由于MP关节可有20过伸，因此，其在0位时，IE5（图2-11），而PIP、DIP没有过伸，正常伸直即为0，其IE也就都为0了。必须注意这样一个事实，此3个关节强直在功能位时，其失能指数最小，即MP关节强直在30位时，IA45；PIP关节强直在40位时，IA50；DIP关节强直在20时，IA30。 熟练使用上述图表，可快速查得每个病例的运动幅度，并可由此得知其IE、IF与IA。 假设：一个病例的PIP有6020的关节活动。即可由图2-12可见其运动幅度为40，其背伸失能指数IE为7，屈曲失能指数IF为24，两者相加即得IA31。 (2)拇指：拇指功能占全部手功能的40，其包括；MP与IP关节的屈与伸。内收与外展。对掌。其中屈伸功能与内收外展功能，分别占拇指功能的20，即分别为手功能的8；对掌功能占拇指功能的60，即为手功能的24。 内收与对掌的功能状态及其失能指数可从图2-14、15查得。拇指的内收功能是以拇指IP关节掌侧纹到第5掌骨运端掌横纹的距离进行计算的。正常者应8cm，即为100。拇指的对掌功能是以拇指IP关节掌侧纹到第3掌骨远端掌横纹的距离进行计算的(拇指掌侧外展位)。正常者应8cm，即为100。为临床使用方便，将图2-14、15改用下表形式。临床上只要测得患者的内收与对掌距离，查此表即可知其失能指数。 拇指的MP与IP关节的功能状态及其失能指数，可由图2-16、17查得。此两图的使用方法同图2-15。由于拇指MP与IP关节的功能位为20位，因此，其IA值在此角度最低，7。 图2-12PIP关节功能(包括过伸位)损害百分率PIP关节的功能位是40，在此角度IA最低(50) 图2-13DIP关节功能(包括过伸位)损害百分率DIP关节的功能位是20，此角度IA达最低(30) 图2-14内收功能损害值 图2-15对掌功能残留值 图2-16拇指MP关节：拇指MP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能损害百分率，功能位为20 (3)A与B的复合值AB(100-A)100公式的应用：此公式是一个复合失能指数的计算公式。临床上，手的伤残所造成的失能，往往是一种复合失能，即同时存在感觉、运动、力量等方面的功能障碍，这样就需要将本文前述的各个单项失能指数，换算成手的总失能指数。其计算公式就是：AB(100-A)100。 图2-17拇指IP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能减损的百分率，功能位为20 假设：一个拇指IP关节平面的切割伤，其断指完全离断，再植成活。术前其失能指数为拇指功能的50，整个手功能的20。术后再植平面以下感觉完全丧失，IP关节活动范围是6020。由于感觉失能等于同平面截肢失能指数的50，也由于拇指功能等于整个手功能的40。所以其术后感觉失能指数为：(502)40/10010。运动失能可由图2-17查得：IE2，IF2，二者相加即为AI4。按公式AB(100-A)100计算，得数为13.6。在表2-7中，由于按递增5计算，所以4应查5，即10与5的复合值为15。在下表中，13.6也最接近15。可见公式与下表所得失能指数基本一致，均为手功能的15。如果还需将其换算成肢体失能指数，即为1560/1009。 (4)腕关节：腕关节的正常运动范围是：背伸、掌屈各60，桡偏20，尺偏30。其失能指数的计算方法是背伸与掌屈的失能按图2-18计算后，再乘以70；桡、尺偏的失能按图2-17计算后，再乘以30。而后再将这两个数值相加，即为腕关节的整个失能指数。如要计算其占整个肢体功能的百分比，则需用整个腕关节的失能指数再乘以60。 假设：一个患者腕关节背伸30，掌届50，桡偏5，尺偏15。其失能指数为：背伸失能50，掌屈失能80(图2-18)。由上表可见两者的复合失能指数为90。桡偏失能45，尺偏失能50(图2-19)。由表2-7查得两者的复合失能指数为67。再由上表查，掌伸、背屈与桡、尺偏的复合失能指数为97(在表2-7中67按70查)。将9760/10058，即肢体失能指数为58。 图2-18腕关节屈，伸功能减损百分率 图2-19腕关节桡尺偏功能损害的百分率 (五)神经损伤的单项评定 考虑到在手外科领域里，单纯神经损伤较为多见，其临床表现又涉及感觉、肌力甚或关节活动。因此，与会代表一致认为制定一个单项神经损伤的评定办法与标准，对我国手外科的发展既有规范统一的指导意义，又较为实用。经过反复讨论，代表们认为手部骨间肌恢复较慢，若采用世界卫生组织的标准，有时评定较难；而英国医学研究会的标准，虽简便易行，但较笼统而不够精确。因此一致同意在我国实行以下标准： 1肌力恢复分级标准：以Lovett的肌肉收缩对抗阻力的力量为标准，将肌力以百分率表示，并分为六级。 (1)100，M5，肌力正常。 (2)75，M4，肌肉能对抗部分阻力并带动关节的运动。 (3)50，M3，肌肉有对抗地心引力的运动，但不能对抗阻力。 (4)25，M2，在排除地心引力情况下，肌肉能带动关节运动。 (5)10，M1，肌肉仅有微弱收缩，但无关节活动。 (6)0，M0，肌肉无任何收缩。 2感觉恢复的分级标准：参照1954年英国医学研究会的标准，将感觉分为六级。 (1)S4，感觉正常。 (2)S3S3，有良好的定位能力，两点分辨觉恢复较好(接近正常)。 (3)S3，浅痛觉、触觉恢复，但无皮肤感觉过敏现象。 (4)S2，部分浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，但有皮肤感觉过敏现象。 (5)S1，深感觉恢复。 (6)S3，感觉缺失。 3神经修复的疗效评定分级标准。优：S3+，M4以上，手无畸形，功能正常或基本正常。良：S3，M3，手无畸形或仅有轻度畸形，功能基本正常，日常生活自理有小的困难。可：S2，M2，保护性感觉较好，手内在肌肌力部分恢复，手有部分功能，但生活自理有