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附件4：行业类别：青岛市“特聘专家突出贡献奖”申请表（ ）年度聘请单位： 主管部门：联 系 人：联系电话：姓 名性别国籍（贴1寸照片）户籍地出生年月 年 月学 历学 位证件类别证件号码工作单位职称在青工作单位在青从事专业合作性质办公电话手机通讯地址邮政编码获奖时间奖励种类获奖项目等级排名评奖部门在青工作时间及从事的专业技术工作累计工作时间年平均在青工作时间主要贡献：（汉字不超过1000字）本人保证以上所填内容属实。签 名：年 月 日 聘用单位意见：盖 章： 年 月 日区、市人力资源社会保障局，市直部门（单位）意见：盖 章：年 月 日5
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