妊娠与肝病.ppt

肝脏疾病与妊娠Liverdiseaseandpregnancy,一、肝功能异常孕妇的评估,一、肝功能异常孕妇的评估,1.在相对年轻和健康的人群中孕妇肝脏生化实验异常的发生率为3%-5%。2.某些肝脏生化实验的结果在非妊娠妇女中可能提示肝脏或胆道功能异常，但事实上对妊娠妇女可能属于“正常”现像。,3.妊娠期肝功能正常生理改变胎盘相关的指标：ALP和AFP水平会升高；血液稀释影响：白蛋白和血红蛋白水平会降低；其他：大部分肝脏生化指标通常保持在正常范围内。,一、肝功能异常孕妇的评估,4.妊娠肝脏血流变化妊娠期心输出量较平时升高40%45%；肾脏、子宫和皮肤系统血流量有实质性增加；肝脏血流的改变很小，这提示其占心输出量的总比例相对下降。,一、肝功能异常孕妇的评估,一、肝功能异常孕妇的评估,妊娠期肝功能异常需要进一步详细评估！,一、肝功能异常孕妇的评估,孕妇初步检查肝功能异常,肝细胞性？AST/ALT,胆汁性？胆红素/ALP,排除：,病毒性肝炎疱疹病毒感染药物因素其他因素：AIH、Wilson病等。,抗-HAVIgMHBsAg抗-HEVIgMHSVPCR,胆汁性？胆红素/ALP,仅ALP升高不必进一步检查,胆红素+/-ALP升高,胆道影像检查,无胆道梗阻,参见妊娠相关检查,2016美国胃肠病学院临床指南：肝脏疾病与妊娠,二、常见妊娠期相关肝病,妊娠剧吐,妊娠肝内胆汁淤积症,先兆子痫和子痫,HELLP综合征,妊娠急性脂肪肝病,妊娠合并病毒性肝炎,妊娠初期,妊娠中后期,2.1妊娠剧吐（Hyperemesisgravidarum，HG）,HG的定义是妊娠早期持续呕吐,体质量减轻达孕前的5%或更多,脱水,酮症。,HG孕期发生率约0.3%-2%发生在妊娠第1期的早期，妊娠20周后往往消退。,HG时肝脏生化实验异常比较多见，呕吐停止后则恢复正常。,处理：对HG的处理是支持性的，但若出现电解质紊乱和脱水，常需住院治疗。,HG概述：,2.2妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）,ICP概述：,ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征。,ICP是妊娠期最常见的肝病，发病率为0.3%-5.6%。,ICP患者胆汁酸水平通常10mol/，40mol/时有较高风险，可有肝酶升高。,处理：ICP的一线治疗药物是UDCA，剂量为10-15mg/kg母体质量，SFDA已批准思美泰用于ICP，鼓励在妊娠第37周给予早产1。,1.TranTT,AhnJ.ACGClinicalGuideline:LiverDiseaseandPregnancy.AmJGastroenterol.2016;111(2):176-94;quiz196.,2.3先兆子痫和子痫（Preeclampsiaandeclampsia）,概述：,先兆子痫的特点是在妊娠20周后出现新发作的高血压和蛋白尿。癫痫大发作时则表示发生子痫。,高达7.5%的孕妇可能发生先兆子痫，但仅25%的先兆子痫病情严重。,肝脏受损并非常见表现，可无特异症状。肝损伤可能是血管收缩和纤维蛋白在肝脏沉积的结果。,处理：肝脏相关的先兆子痫可增加重度先兆子痫的诊断。妊娠36周后，重度先兆子痫的孕妇应立即生产，以降低母体和胎儿的并发症。,2.3先兆子痫和子痫（Preeclampsiaandeclampsia）,2.4HELLP综合征,H,EL,LP,HELLP的命名：,HEMOYSIS(溶血),ELVATEDLIVERENZYMES(肝转氨酶升高),LOWPLATELETS(血小板减少),是妊娠期高血压疾病的严重并发症！,2.4HELLP综合征,HELLP综合征较少见，但在重度先兆子痫/子痫孕妇中，有报道称有20%的发生率，病死率为1%-3%2。,2.SibaiBM.Diagnosis,controversies,andmanagementofthesyndromeofhemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletcount.ObstetGynecol.2004;103(5Pt1):981-91.,HELLP通常发生于妊娠28-36周，但约30%在产后第周出现症状，危险因素包括大龄妊娠，初次妊娠，多胎妊娠等。,临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。,2.4HELLP综合征,诊断：3,外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素20.5mol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白25mg/dL。,ALT40U/L或AST70U/L，LDH600U/L。,血小板计数100109/L。,血管内溶血,血小板计数减少,肝酶升高,3.HypertensioninPregnancy:TheManagementofHypertensiveDisordersDuringPregnancy.London:RCOGPress;2015Aug.,2.4HELLP综合征,鉴别诊断：,2.4HELLP综合征,处理：,孕妇发生HELLP综合征应立即给予分娩，尤其是在妊娠34周以后。在生产前应考虑输注血小板，使之达到40000-50000个/l，尤其是在可能需要进行剖宫产时。,1.TranTT,AhnJ.ACGClinicalGuideline:LiverDiseaseandPregnancy.AmJGastroenterol.2016;111(2):176-94;quiz196.,2.5妊娠急性脂肪肝病（acutefattyliverdiseaseofpregnancy，AFLP）,AFLP是一种少见的多发于妊娠晚期产科急症，其特征为起病急，病情进展迅速，凝血障碍，DIC、肝肾功能衰竭等表现。,AFLP发生率约为(1/70001/6000)产次，多发生在妊娠32-38周，平均36周。,AFLP危险因素包括双胎妊娠和低BMI。,AFLP概述：,2.5妊娠急性脂肪肝病（acutefattyliverdiseaseofpregnancy，AFLP）,AFLP发病机制：,线粒体内长链三羟酰基辅酶A脱氢酶(LCHAD)表达减少,中、长链脂肪酸不能氧化,长链酰基CoA酯堆积,肝细胞损伤及脂肪变性,2.5妊娠急性脂肪肝病（acutefattyliverdiseaseofpregnancy，AFLP）,病理特征：肝细胞内大量的脂肪微囊泡。,脂肪微囊泡,2.5妊娠急性脂肪肝病（acutefattyliverdiseaseofpregnancy，AFLP）,临床表现：,AcuteFattyLiverofPregnancy:ARetrospectiveAnalysisof56CasesChineseMedicalJournalMay20,2016,2.5妊娠急性脂肪肝病（acutefattyliverdiseaseofpregnancy，AFLP）,2.5妊娠急性脂肪肝