“抠门”的黄芪建中汤.doc

“抠门”的黄芪建中汤 黄芪建中汤出自金匮要略虚劳血痹篇，此方以“黄芪”冠名，而方中“黄芪”的用量却只有“一两半”，远小于桂枝、白芍等药。如果按汉代一两等于现在3克计算，黄芪建中汤的现代剂量为：黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克（饴胶40毫升）、大枣3枚（7.5克）。经方大多“药物味数少、单味用量大”，为何仲师开立黄芪建中汤时却如此“抠门”呢？“黄芪体质”与黄芪的“药势”黄芪“体质用药”的经验，医圣张仲景、金元四大家之一的朱丹溪、清朝的邹润安，及当代的岳美中教授、黄煌教授都有相关的论述。金匮要略虚劳血痹篇中用“黄芪桂枝五物汤”治疗“血痹”的“骨弱肌肤盛的”的“尊荣人”。“腹大而肢体血痹”的“胖人”是“内充而外不充”，自然宜用“补气而升发走表”的黄芪。朱丹溪说：“本品功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解”本经疏证为清代邹澍（润安）撰，约成书于18321840间，书里的饴糖条目中说：“脾气不给，参、芪、术、草皆能资助之芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。“腹瘪而肢枯”的“瘦人”是“内外皆不充”，当先充里，故宜用“补气而守中”的“人参、大枣、炙甘草”。黄芪升发气血，阴虚体瘦者多用易腹胀阴血亏虚的体瘦之人，用大剂量的黄芪之后会引起腹胀，原因是腹部的气血被黄芪提升到胸部头部，发散到四肢肌肤之后，中焦脾胃气血空虚，造成的胃肠蠕动减慢、消化能力降低。用于阴虚瘦人的处方，宜加“补中气”、“充内”的“人参、大枣、炙甘草”之类的药来与黄芪配伍，以制约黄芪升发气血的“副作用”。比如补中益气汤就是这样配伍的，但这个方子黄芪是主药，用量不算小，此方对于“下焦肾气亏虚”及“体瘦阴虚过于严重“的人来说，仍然不适用。黄芪固表敛邪，内有邪热者用之宜斟酌黄芪是补药，虽然它能够在补气的同时将气血从内脏发送到肌肤四肢，但它不仅不能“解表散邪”，反而有“固表闭邪”的作用。本草经疏中说：“黄芪功能实表，有表邪者勿用；能助气，气实者勿用；能内塞，补不足，胸膈气闭问，肠胃有积滞者勿用；能补阳，阳盛阴虚者忌之；上焦热盛，下焦虚寒者忌之；病人多怒，肝气不和者勿服；痘疮血分热甚者禁用。”本草新编也说：“骨蒸、痨热与中满之人忌用。”所以从“闭表敛邪”的角度来看，“内有邪热”的人也不能使用大剂量的黄芪。因为体内的热气、湿气、浊气等实邪不能从皮毛散发出去而郁闭于内的话，也会引起腹胀、胸满，这种情况下就需要用陈皮这类行气、化湿、导滞的药来消除黄芪敛邪的这个副作用了。黄芪建中汤以“黄芪”冠名，为何黄芪用量最小（仅一两半）需要服用含有大量“饴糖、芍药、大枣、炙甘草”等补中焦脾胃之气的药物的建中汤类方的“虚劳之人”，多数体型是偏瘦的，属于阴虚精亏的“失精家”，所以不宜使用大剂量的黄芪，容易导致胸满腹胀口干上火等副作用。“阴虚体瘦”的人在确有需要时小剂量使用黄芪还是可以的，以现代临床经验看，宜小于10克每剂。想必当年仲师深明此要，所以在此方药物剂量的调配上相当的“因人制宜”，“证候”与“体质”都兼顾到了。黄芪建中汤中“黄芪”的用量只有“一两半”，远小于桂枝、白芍等药。也远小于适合患“血痹”之证的“骨弱肌肤盛”的“体胖腹大、肌肉松软”的“尊荣人”所用的黄芪桂枝五物汤中“黄芪三两”的剂量。如果按汉代一两等于现在3克计算，黄芪建中汤的现代剂量为：黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克（饴胶40毫升）、大枣3枚（7.5克）。为何黄芪建中汤中要用少量黄芪呢，我认为是因为此方常用来治疗“中焦脾胃虚寒”引起的“溃疡性疾病”，比如虚寒性的“胃溃疡”、“十二指肠溃疡”、“口腔溃疡”、“溃疡性结肠炎”等。在“饴、芍、草、枣”等品“充里守中、健脾益气”的基础上，用小剂量黄芪“升发气血、生肌敛溃、荣养肌肤”，促进身体各处“上皮组织”的修复。“建中气”的同时“适量”的“用中气”，去弥补和养护身体上这些虚损不足的地方。所以金匮要略原文中说：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。黄芪用小剂量还减轻了其“闭表敛邪、助热伤阴”之弊，适应了黄芪建中汤这个治“虚劳”的方子需要“久服”的特性。在唐代药王孙思邈的千金备急要方中有一个对应的方子叫黄建中汤（方名仅差一个“芪”字），药物组成完全相同，唯一的不同是黄芪的剂量变成了“三两”。即使黄芪用“三两”，也没有超过同方中桂枝、白芍、生姜等药的剂量，按一两等于现在3克计算只有9克。而观察现在运用黄芪建中汤的医案，一般黄芪起手就是15克左右，甚至更多，如果患者很瘦、阴血很虚、或者有内热的话，用了之后很容易出现腹胀、口干、胸闷等副作用。如CCTV健康节目上专家推荐的黄芪建中汤药物剂量：黄芪用到15克，而桂枝和白芍只用10克，饴糖甚至不用，严重背离经方原量，忽视了“虚劳里急、诸不足”之人的“体形体质”。一管之见，仅作探讨，不对的地方盼各位老师指点斧正。藏在黄芪建中汤加减法中的“秘密”金匮要略中黄芪建中汤的方证条文、药物组成、及其加减法如下：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两）”虽然“小建中汤证”和“黄芪建中汤证”均为“阴阳（气血）两虚”的虚劳证，但“小建中汤证”有“悸，衄，梦失精，手足烦热，咽干口燥”的“虚热”之象，而“黄芪建中汤证”只言“虚劳里急”，未言有“虚热”之象，且言身体出现了“诸不足”，可见“黄芪建中汤证”脾胃虚寒的程度比“小建中汤证”更重，所以“于小建中汤内加黄芪一两半”以温补肝脾肺的阳气，同时升发气血去荣养“诸不足”之处。黄芪建中汤仅比小建中汤多少量的黄芪（一两半），为何其后出现了3条加减法，而这3条加减法为何没附在小建中汤方中呢？这说明黄芪建中汤的3条加减法中出现的“或然证候”（胸满、腹满、气逆）是由于加了黄芪所致。而经方一两实际上相当于现在15克左右，最新考证是13.8克，照此折算，一两半黄芪即为21克23克。也就是说，一剂小建中汤中加入20克左右的黄芪就可能导致“胸满、腹胀、气逆”的副作用，足见服用黄芪建中汤的“虚劳病”患者，多数为“羸瘦之人”。而“胸满、腹胀、气逆”的副作用是因为黄芪“升发气血、闭表敛邪”所致。所以朱丹溪说“若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解”，三拗汤用的是“麻黄、杏仁、甘草”来宣肺散邪，但黄芪建中汤的服用者是“阴阳两虚”的“虚劳”之人，不宜用峻猛的麻黄，故将生姜用量加倍以增强宣肺散邪之力缓解胸满之证。“腹满者去枣，加茯苓一两半”也是一个“抠门”的地方，茯苓是味甘淡平和的药，但它能利水宁心定悸眩，药势走下，会引气血下行，用量如果过大会抵消黄芪的升发之力，所以只用一两半，与黄芪等量。饴胶和大枣均可生湿助满，然而饴胶是君药，是“益气建中、补阴缓急”所必须的，不可去，故只能去枣。肺气以肃降为顺，降肺气即为补肺气，所以如果出现了肺虚损失降，导致上气咳逆