肿瘤热疗指南解读

中国肿瘤热疗临床应用指南2017.1.V1,解读：陕西省人民医院放疗中心,中华放射肿瘤学杂志,2017年4月,第26卷第4期,热疗是继手术、放疗、化疗及生物治疗之后的第五种肿瘤治疗手段，亦是重要的肿瘤辅助治疗方法之一，临床应用无毒、安全，也称为绿色治疗。目前国内外尚无肿瘤热疗的指南和规范。,首部国家级热疗指南,热疗杀灭肿瘤原理,组织培养及体内实验表明，人体细胞在接受30-60分钟、42-43的热作用时，细胞会产生变性甚至坏死。而人体正常组织的动脉和静脉系统在胚胎阶段就已配置完善，并有良好的体温调控系统；肿瘤内的血管是后天异常生长的，其结构平时就扩张扭曲，大量的血管窦处于开放状态，毛细血管壁缺乏弹性，肿瘤增大又压迫这些血管，而且血管神经感受器不健全，对温度的反应不敏感。当采用温热疗法治疗肿瘤时，正常组织因局部血管扩张，血液循环加速，将热量带走而散出体外；而肿瘤组织尽管温度升高，其血流速度及流量仍明显比受同等条件的正常组织慢而低，从而产生热量蓄积，致使肿瘤部位温度高于邻近的正常组织35，进而使肿瘤细胞变性、坏死。这就是温热疗法对肿瘤组织的选择性效应。,主要内容：浅部热疗、深部热疗、全身热疗及体腔灌注热疗的适应证、禁忌证、操作程序与方法、注意事项、热疗的疗效评价及随访。,浅部热疗,适应证浅表肿瘤：（1）全身各部位的皮肤癌肿，包括鳞状细胞癌、腺癌和黑色素瘤等。（2）全身各浅表淋巴结的转移癌，如颈部、锁骨上区、腋窝、腹股沟等。（3）浅表器官及肢体的恶性肿瘤：头颈部较表浅的原发瘤，如唇癌、牙龈癌、颊黏膜癌、面部、头皮及耳廓的癌瘤；外阴癌、肛门癌；四肢的癌肿如软组织肉瘤、骨肉瘤；晚期乳腺癌。（4）胸腹壁复发或转移的肿瘤。腔道肿瘤：鼻咽癌、食管癌、宫颈癌、直肠癌、前列腺癌等。,浅部热疗,加温区有明显的热积聚效应的金属物。恶病质。严重全身感染。腔道肿瘤有大而深的溃疡，管腔扭曲成角、管壁有形成瘘或出血倾向者。,浅部热疗,无创测温或有创测温一般瘤内温度控制在39.5-45，皮肤表面温度控制在39-43，不能45，联合其他抗肿瘤治疗时温度可适当降低。欲提高瘤内温度，表皮应加水冷或风冷，以减少皮肤烫伤。单独热疗时，每次加温时间为30-60min，若治疗需要，可适当延长至90min。相邻两次传统高温(41-45）热疗之间要求间隔72h。如合并其他抗肿瘤治疗，可酌情调整温度（亚高温41）与频次，但两次热疗至少应间隔24h。同步放疗时，热疗应在放疗前后2h内进行，伴随整个放射治疗过程。,浅部热疗,如有瘢痕，因其吸热性强，要注意控制局部温度，避免损伤。如加温中皮肤起水泡，应立即停止热疗。水泡可用消毒针刺破，保持局部清洁。如加温后皮肤发红，可行冷敷等对症处理。,深部热疗,适应症：适用于除颅内肿瘤以外的全身各部位肿瘤。头颈部肿瘤：较大较深的复发或难治性癌或各种软组织肉瘤。胸部肿瘤：如食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、胸膜肿瘤、心包肿瘤以及癌性胸腔积液等。腹部肿瘤：如肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、胆囊癌、腹膜后肿瘤、癌性腹水等。盆腔肿瘤：如膀胱癌、前列腺癌、直肠癌、宫颈癌、卵巢癌等。其他部位肿瘤：恶性淋巴瘤、骨与软组织肿瘤和恶性黑色素瘤等。骨转移瘤。,深部热疗,禁忌症.绝对禁忌：孕妇和无法表述感觉的婴幼儿；有器质性中枢神经疾病、恶病质、水电解质严重紊乱、严重心肺功能不全者；严重感染不能耐受加温治疗者；体内有热积聚金属置入物和起博器者。.相对禁忌：伴有神经症状的脑转移者；冠心病；腹部皮下脂肪过厚者；加温局部皮肤有感染和溃烂者。,深部热疗,射频、微波或超声等深部热疗设备热疗前必须通过CT或MRI等了解肿瘤部位和范围，以利于加温区域定位。根据热分布选用适当尺寸辐射器。单独热疗时每次加温时间为30-60min，如治疗需要，可适当延长至90min。相邻两次传统高温（41-45）热疗之间要求间隔72h。如合并其他抗肿瘤治疗，可酌情调整温度（亚高温160/100mmHg)。严重的呼吸功能障碍（肺功能正常的60）。肝功能或肝脏储备功能明显降低，活动性肝病。严重的肾实质或肾血管病变、肾功能不全。存在未经控制的感染灶或潜在感染灶，以及有败血症倾向。未获纠正的中重度贫血。有明显出血倾向或DIC倾向，单独热疗时血小板50109/L，合并化疗时血小板80109/L。全身衰竭。,全身热疗,临床治疗原则早期治疗综合治疗:只有放疗已过量、化疗毒性反应太大的晚期患者才考虑单独采用热疗。疗程安排原则：全身热疗每次治疗时人体参考点温度在39-41.5，维持60-90min。配合化疗时温度可适当降低。再次治疗时间间隔72h，根据病情需要或疗效可重复多次治疗。,全身热疗,临床观察指标观察治疗前后血常规、尿常规、生化指标、心肺功能、肿瘤标记物及免疫功能等变化。观察实体瘤的变化、疼痛、一般状况以及副反应发生的情况。,全身热疗,全麻或者深度镇静下实施风险高，难度大,体腔灌注热疗,体腔非循环灌注热疗（同深部热疗）体腔循环灌注热疗（一）适应证晚期恶性肿瘤伴发的胸腔积液；恶性心包积液；胸膜有弥漫性癌性结节者恶性胸腔积液。晚期腹盆腔肿瘤，术前或姑息治疗。腹盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者。腹盆腔恶性肿瘤术中发现肿瘤侵及全层或淋巴结转移或广泛器官、肠系膜及大网膜转移。癌性腹膜炎。,体腔灌注热疗,（二）禁忌证恶病质，伴有发热，体温升高，伴有明显感染者。有出凝血功能障碍者，严重的心肺功能障碍者。各种原因引起的腹腔严重粘连导致穿刺入肠管的危险性增加。,肿瘤热疗的疗效评价,实体肿瘤RECICST1.1体腔积液：完全缓解（）：胸（腹、盆）腔积液完全消失，并维持周以上。部分缓解（）：50%胸（腹、盆）腔积液消退100%，并维持周以上。稳定（）：胸（腹、盆）腔积液消退50%或增加25%，并维持周以上。进展（）：胸（腹、盆）腔积液增加25%。,患者生活质量,（）体重：体重增加，并保持周以上，不包括（第三间隙积液）认为有效；其他任何情况认为无改善（）疼痛：数字评分法（VAS）疼痛评分比基线提高50%，并持续4周以上，认为有效；任何恶化情况，并持续4周以上，认为无效；上述情况以外的情况，认为稳定。（）身体一般状况：根据KPS评分，比较治疗前和治疗后的生活质量，评分10分为生活质量改善，变化在10分以内为生活质量稳定，减少10分为生活质量下降。,随访,1.热疗的前、中、后应有CT或MRI等客观检查可评价肿瘤经治疗后的改观情况。2.热疗后1、3、6个月均要进行复查，各项检查的对照观察，了解治疗后的变化和决定后期是否继续治疗。3.治疗后在半年以上者可3个月或半年复查一次，发现问题，及时治疗。4.一年后可半年或1年进行一次复查即可。,内生场热疗系统：适用于全身除头部以外的实体肿瘤辅助放化疗增敏、增效。,内生场热疗系