支气管镜检查ppt课件.ppt

电子支气管镜的基础应用,1,支气管镜发展之路,传统硬质气管镜(RigidBronchoscope,RB)时代1897年，在德国的GustavKillian实施了世界上第一台硬质气管镜。硬质支气管镜发展史上的另一个重要人物是ChevalierJackson，是公认的“美国支气管食管学之父”，1904年Jackson制作了美国第1支支气管镜。他把装有微型灯泡的携光器安装在气管镜的远端并配备了吸引系统以便吸引气道分泌物。,最早人类试图利用工具观察自身的管腔可以追溯至公元前5世纪，当时希波克拉底曾建议应用一根管子插入喉部来治疗窒息的患者。公元1000年左右，人们已经开始使用银质的导管用于改善患者的通气。近代支气管镜的发展大致分为三个阶段：,左图为GustavKillian在尸体上通基建处过口咽观察气管。右图为GustavKillian在助手的帮助下为病人做硬质支气管镜检查。,2,支气管镜发展之路,纤维支气管镜(FlexibleFiberopticBronchoscope，FFB)时代日本胸外科医生池田茂人（即后来被人们予为“可弯曲支气管镜之父”）在工作中发现传统硬质支气管镜在检查患者时的一些局限性和缺点后，开始研制以能传导光线的玻璃纤维束为光传导源的可曲式支气管镜，并于1968年日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人(ShigetoIkeda，19252001)，在JohnsHopkins医学院向世人介绍了纤维支气管镜，这被誉为支气管镜发展历史上的里程碑。,池田茂人(ShigetoIkeda)和早期的纤维支气管镜,3,支气管镜发展之路,现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬支气管镜共用时代自纤维支气管镜问世以来，广大呼吸医务工作者和生产厂家不断开拓，在视野范围、光亮度、弯曲角及活检孔等方便开发和改进。1983年，美国WeIchAllyn公司研制成功了电子摄像式内镜，该镜前端装有高敏感度微型摄像机，将所记录下的图像以电讯号方式传至电视信息处理系统，然后把信号转变成为电视显像机上可看到的图像。1984年，日本Olympus公司推出的大工作孔道、全防水型纤维内镜系统的问世，标志着纤维内镜系统的各项技术性能趋于成熟。近10年来，伴随全麻技术的发展，硬质气管镜又重新回到了医生的视线。由于硬质气管镜操作孔道大，全麻条件下气道容易管理，安全性高，一旦出现大出血等状况，在抢救时能更得当。硬质气管镜本身孔径大，在对气道异物、复杂良恶性气道狭窄的患者处理时巨大的优势，而且可以利用硬质气管镜提供的通道插入可弯曲支气管镜，对硬质气管镜难以到达的部位进行诊疗。,4,可曲支气管镜的插入径路,1.经鼻插入下鼻道中鼻道2.经口插入,气管镜的应用解剖,5,6,1.经鼻插入：（1）下鼻道经路,7,（2）中鼻道经路,8,二、喉的解剖结构,环甲膜：穿刺麻醉,9,喉的内部结构,初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰，归咎原因还是操作不熟，方向性掌握不够。建议初学者可以在模拟训练器或让有经验的医师过声门后再在支气管内多训练。,10,三、气管、支气管及其分支,包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。分为24级常规支气管镜可窥及05级支气管超细支气管镜可窥及7级支气管,11,（一）气管,为扁园形的中空管道，由开口向后的“C”形透明软骨环为支架，软骨环具有弹性，从而维持管腔的通畅。气管的横径，成年男性平均为2.01cm；女性平均为1.79cm。,12,13,右上叶,尖支（1）后支（2）前支（3）,左上叶,尖后支（12）前支（3）,上支舌支,上舌支（4）下舌支（5）,右中叶,外侧支（4）内侧支（5）,左下叶,背支（6）内、前基底支（78）外基底支（9）后基底支（10）,右下叶,背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）,14,15,16,17,18,19,支气管镜检查的适应证及禁忌证,（一）适应证1不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。2不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。3不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。4不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。5痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。,20,支气管镜检查的适应证及禁忌证,6X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。7肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。8胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10机械通气时的气道管理。11.疑有气管、支气管瘘的确诊。,21,支气管镜检查的适应证及禁忌证,(二)禁忌证支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。,22,支气管镜检查的适应证及禁忌证,1活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2严重的高血压及心律失常。3新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4严重心、肺功能障碍。,23,支气管镜检查的适应证及禁忌证,5不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。6严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7疑有主动脉瘤。8多发性肺大疱。9全身情况极度衰竭。,24,支气管镜检查的术前准备及注意事项,术前准备1检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。2每位患者必须拍摄x线正和(或)侧位胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。3支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。4需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。5阿托品在检查前无需常规应用。6对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。,25,支气管镜检查的术前准备及注意事项,特殊患者的处理1对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降FEV11.5；(4)血小板20 x109L；(5)气管套管直径7.5mm。,39,术后处理,1部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。2一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。3对于行肺活检的患者，应在活检1h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。4应通过口头及书面形式告知已行肺活检的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。5对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。6使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行肺活检的高危患者，当日应有人在家中陪夜。7部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。,40,病例1：癌性空洞,患者男，64岁。因反复咳嗽、憋气2年余，加重伴胸痛10天入院。,气管镜：左肺上叶管腔尚通畅，刷检易出血,CT示左肺上叶空洞,气管镜下刷检查见鳞癌细胞。,41,患者，女，57岁。因“咳嗽、憋喘、乏力40余天”入院，有糖尿病史。,病例2:气管真菌感染,坏死组织中查见霉菌。,CT：胸段气管管腔狭窄，右侧壁管壁增厚，右肺上叶后段、中叶部分实变,气管全程粘膜充血，外侧壁大量白色坏死物附着，并见数根软骨环凸入管腔内,42,病例3：类癌,患者男，39岁。间断胸痛、咳嗽、痰中带血1年余。CT左肺上叶尖后段支气管管腔内见结节影。,43,病例3：类癌,气管镜：左肺上叶尖后段被球形肿物阻塞。气管镜活检病理查见类癌。,44,病例4：胸外科术后查看吻合口,患者男，68岁。反复咳嗽、咳痰1年余。CT示右肺中下叶支气管肺囊肿并感染，行右肺中下叶切除术。下图为经气管镜检查后见术后吻合口良好。,45,病例5：支气管结核,患者女，27岁。间断咳嗽、咳痰10月，加重伴胸闷1月入院。痰抗酸杆菌2+。气管镜下见气管全程被白色干酪物附着。,46,病例6：结核性空洞,外科术前行支气管镜检查，发现右肺上叶尖段巨型空洞，可为外科医生提供更明确的手术范围。,47,48,病例8：全肺大容量肺泡灌洗,全肺大容量肺泡灌洗时用纤支镜确定双肺分离良好。右