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文档简介

批准文号：字（）第号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称（章）登记号 （医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表71(一)主要事项登记名称地址所有制形式登记号（医疗机构代码）开 户 银 行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上 级主 管部 门意 见年月日（章）附表72(二)提交文件、证件及送交公章办 理注 销登 记提 交文 件证 件医 疗机 构送 交许可证副 本公 章情 况登记号：印模：送件人签字：收件人签字： 年月日备 注附表73(三)受理、审查、核准注销登记受理人员意见受理通知书编号：签字：年月日审查人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表74(四)归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：_ ,_ 销毁日期年月日备 注
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