钙磷代谢与骨病及罗盖全合理应用专家共识.ppt

2019/11/24,钙磷代谢与骨病,1,钙磷代谢与骨病及罗盖全合理应用专家共识,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,2,Content,钙磷代谢与CKD时钙磷的变化肾性骨病概述SHPT的发生机制与处理原则活性维生素D在肾性骨病治疗中的作用活性维生素D合理应用专家共识,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,3,肾脏病变,代谢异常,肾脏,钙磷,肾脏病变的恶化,肾性骨病的发生,钙磷的代谢与CKD时钙磷的变化,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,4,一、钙,正常体内钙的含量与分布Ca+是人体内主要的二价离子，占体重的2，约10001500gCa+在体内的分布:骨骼占98肌肉：0.3皮肤：0.07肝脏：0.02神经：0.01其它组织：0.6细胞外液（包括血浆中）：1,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,5,血清总钙,非弥散性钙（与蛋白结合钙）40,可弥散性钙60,与白蛋白结合的钙：32,与球蛋白结合的钙：8,与阴离子结合的钙：10（与硝酸、碳酸、柠檬酸等结合）,离子钙（游离钙）：50(具有显著的生理作用),2019/11/24,钙磷代谢与骨病,6,血清钙的正常值,正常血清钙离子浓度：8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L)高血钙：10.5mg/dl(2.62mmol/L)低血钙：4.7mg/dl（1.52mmol/L）-低血磷2.3mg/dl（0.75mmol/L）CRF患者CKD5期，应10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗减少钙盐摄入减少与停用含钙制剂减少与停用活性VitD制剂使用低钙透析液（1.25mmol/L）,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,28,活性维生素D的合理应用,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,29,HO,OH,CH2,CH3,CH3,H,CH3,CH3,OH,25,1,罗盖全的化学结构,（-）维生素D的来源,化学成分：1,25(OH)2D3通用名：骨化三醇,分子式：C27H44O3分子量：416,65,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,30,维生素D的来源,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,31,罗盖全化学结构带来的优势,罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3（罗盖全）,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1,(OH)D3,普通VitD3,25-(OH)D3,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,32,吸收,（二）罗盖全药代动力学特性,口服后很快被吸收,2-6小时达血药浓度峰值,7小时后尿钙水平增高9-10小时1,24,25(OH)2D3,其他经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出,半衰期,代谢产物,排泄,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,33,罗盖全药代动力学特性,6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与1-(OH)D3后药代动力学比较,罗盖全4.0ug,po1-(OH)D34.0ug,po,罗盖全用药2小时即迅速达到血药浓度值峰，起效迅速，快速达到最低有效浓度半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠1-(OH)D3转化成1,25(OH)2D3的生物转化率仅为40%,h,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,34,1，25（OH）2D3对SHPT治疗作用机制,直接作用降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH合成与分泌增加甲状旁腺维生素D受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常间接作用促进肠钙吸收，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌对骨作用作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,35,慢性肾脏病（CKD）的定义,定义：指肾脏损伤或GFR110pg/ml，5期300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平异常血清钙9.5mg/dL(2.37m.mol/L)血磷1000pg/ml,每次37ug，每周23次，口服剂量调整：如果经治疗1月后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加2550%；一旦PTH降到目标范围，剂量减少2550，并根据PTH水平，不断逐渐调整剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,40,目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙血清总Ca0.8(4-白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：CaP55mg2/dL2(4.52mmol2/L2),2019/11/24,钙磷代谢与骨病,41,监测,2019/11/24,钙磷代谢与骨病,42,1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策,副作用：高钙血症及转移性钙化。1,25(OH)2D3应用不当使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生增多。对策：严密监测血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先积极降磷；如有可能，建议使用不含钙的磷结合剂建议1,25(OH)2D3于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析（1