预防性抗菌素与外科部位感染控制.ppt

预防性抗菌素与外科部位感染控制,天津医科大学总医院朱理玮,E.PatchenDellinger.WhatIstheIdealTimeforAdministrationofAntimicrobialProphylaxisforaSurgicalProcedure?JAnnofSurg2008,247(6):927-928,手术部位感染surgicalsiteinfection(SSI),手术后操作入路中任何部位的感染,SSI的后果,Kirkland.InfectControlHospEpidemiol1999;20:725,严重手术部位感染,病人的灾难医生的梦魇,美国NNIS已经采用目标性监测,NNISSystem,AUR,ICU,HRN,SurgicalPatient,抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUseandResistance,成人与儿童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric),高危新生儿HighRiskNursery(NICU),危险度调整的手术部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures,公共健康意义重大,SSI在非腹部手术发生率为2-5%，腹部手术的发生率可高达20%SSI病人入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%60%可以预防,手术切口的感染率,清洁伤口1-2%清洁有植入物60%,AmJSurg1994;167:15S-19S,无抗菌素覆盖的手术部位感染率,手术部位伤口感染率(%)结、直肠40阑尾炎,正常/发炎/坏疽14/16/56胃、十二指肠,未限定27十二指肠溃疡,择期/梗阻/穿孔5/16/18胃溃疡23胃癌31上消化道出血49胆囊切除术15血管13头颈45,AnnuRevMed1993;44:385-93,SSI监控NNIS风险指数,ASA：美国麻醉医师学会身体状况分级系统,NNIS评分和伤口分类预测手术部位感染风险的对比,NNISSystem,1986-1999,0,4,8,12,16,1986-90,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,目标,Years,每100次手术的感染率,Horan/NNIS/CDC,危险度分级的手术部位感染率,美国拯救十万生命运动,始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动6种干预措施针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例,SSI风险因素,年龄肥胖糖尿病营养不良术前住院时长远处感染吸烟,手术区剃毛手术时间手术技术安放引流预防性抗菌素使用不妥,新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧,预防SSI干预方法,根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持结肠直肠手术患者的正常体温血糖控制氧疗,抗菌素：预防/治疗,预防在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗在污染细菌接触宿主手术部位后给药,预防性抗菌素,Antibioticsgivenforthepurposeofpreventinginfectionwheninfectionisnotpresentbuttheriskofpost-operativeinfectionispresent,“预防性”：防患于未然,结、直肠手术预防性抗感染药物研究的历史,1961:Burke通过动物实验证明时间对于预防皮肤感染的重要性。11969:PolkandLopez-Mayor证明使用预防性抗菌剂可显著减低病人伤口和腹腔感染的发生率.21970s:KeyVeteransAffairs试验显示在择期结肠手术中抗菌素预防组较安慰剂组有利的结果抗菌素治疗组病人伤口感染率为9%，相对应的安慰剂组为35%369名使用新霉素-红霉素准备的病人无一感染，而接受机械肠道准备的16名病人3例出现感染。41981:Baumandcolleagues建议在择期结肠手术抗菌素预防试验中删除“无治疗”对照组51998:SongandGlenny回顾了1984-1995年间的147个试验结果6,4.NicholsRL,etal.AnnSurg.1973;178:453459.5.BaumML,etal.NEnglJMed.1981;305:795799.6.SongF,etal.BrJSurg.1998;85:12321241.,1.BurkeJF.Surgery.1961;50:161167.2.PolkHCJr,etal.Surgery.1969;66:97103.3.ClarkeJS,etal.AnnSurg.1977;186:251258.,青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系Timingofpenicillininjectionandthesizeofstaphylococcallesioninguineapig,平均24小时损害灶直径(mm),损害灶青霉素注射时间,未处理葡萄球菌的损害灶,葡萄球菌损害灶+青霉素,杀灭葡萄球菌的损害灶,BurkeJF.Surgery1961;1:161-8,预防性抗菌素和结直肠手术AntibioticProphylaxisinCRS,year,BaumMLetal.NEnglJMed.1981;305:795799.,细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound,细菌数,logCFU/ml,手术过程,抗生素,细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound,血浆,血肿,22,细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection,ClassenDC,etal.NEnglJMed1992;326:281,切开前时间,切开后时间,予以抗生素,切开,预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率,早期:切皮前2-24小时手术前:切皮前0-2小时围手术期:切皮后3小时内手术后:切皮3小时以上,NEJM1992;326:281-6,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时投药,切口切开后，局部抗生素分布受阻必须在切口切开前给药！,ABX,抗菌素投药基本点,外科抗生素预防性应用,预防性抗生素对那些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？,预防性抗菌素使用,Dr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-504,“theroutineuseofprophylaxisincleanoperationsisunnecessaryandundesirable”清洁手术常规预防是多余并且让人失望的,预防性抗菌素使用指征,可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险，需植入假体，心脏手术，神经外科手术，血管外科手术,预防性抗菌素应用于存在术后感染风险或虽然感染风险不高但感染将导致较严重后果的病人,预防和治疗性抗菌素使用的目的,清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌,预防性抗菌素显示有效,胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术妇产科手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术,理想的投药时间？,目前还没有明确的证据指明最佳的给药时机有研究显示切皮前75-45分钟给药，SSI发生率最低，并且不建议在切皮前30分钟内给药。影响给药时间的因素所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产,抗菌素投药的时间,BratzlerDW,HouckPM,etal.ArchSurg.2005;140:174-182.0,抗生素的选择,有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价,建议使用抗菌素,建议使用抗菌素,维持给药,没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可考虑重复给药,延长抗菌素使用的后果,药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA定植,外科手术预防性抗菌素,在开刀前1个小时之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药。,控制SSI的其他措施备皮,手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,控制SSI的其他措施温度控制,200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.7的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.6)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组SSI：6%(6/104)P=0.009%,KurzA,etal.N.EnglJMed.1996,SSIs和葡萄糖水平,ZerrKJetal.TheAnnalsofThoracicS