肝脏疾病诊疗.ppt

原发性肝癌的发病情况,世界肿瘤发病第5、死因第3年发病56.4万、死亡54.9万中国第2肿瘤死因（占世界54）恶性度高，预后差（5年率5%）根治术后5年率40-50%早期发现、早诊、早治肝细胞肝癌占80-90%,TheLancetOncology2001,病因因素,确切病因、发病机理不明与下列因素有关：1）肝炎病毒感染（乙型、丙型）、肝硬化2）黄曲霉毒素3）饮水污染4）其他：吸烟、饮酒、,（一）肝炎病毒感染,最主要病因因素90肝癌HBV(+)、1030HCV(+)肝癌危险度：HBsAg(+)高10-50倍乙肝者肝癌发病率,病因,（二）黄曲霉毒素,强致肝癌物（霉变花生、玉米）摄入量与肝癌死亡率正相关肝癌死亡曲线与温湿曲线相符动物实验诱发肝癌进食玉米、花生（油）与肝癌死亡相关,病因,（三）饮水污染,饮沟、塘水肝癌死亡率（深井水）改深井水肝癌死亡率水藻毒素（蓝绿藻）强促肝癌剂,病因,（四）其他,吸烟饮酒遗传因素等预防措施改水、防霉、防肝炎,病因,临床表现,1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%(3)肝癌家族史:12%,（一）症状,早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等,临床表现,（二）体征,早期无，中晚期表现肝区肿块：黄疸：胆管受压、肝功障碍腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张,临床表现,（一）巨体分型,形态特征、生长方式结节型：癌结节直径5cm，常伴肝硬化块状型：癌肿直径5cm，肝硬化较轻弥漫型：癌结节小，弥漫分布小癌型：癌结节3cm，包膜,肝癌的病理分型,（二）组织分型,肝细胞性：最多见（占8090）胆管细胞性：10左右混合细胞性：既有肝细胞又有胆管细胞纤维板层型：特殊类型，西方多见、我国少特点：癌细胞巢间大量平行排列的板层状纤维组织,病理,（三）肝癌的转移途径,血行转移：最常见，门静脉、肝内、肺、骨、脑等淋巴道转移：胆管细胞癌多见直接蔓延：浸润周围脏器（胃、横膈等）腹腔种植转移：多与肿瘤破裂有关,病理,肝癌的实验室检查,AFP(甲胎蛋白)：特异指标正常值0.6）主要用于鉴别良恶性病变,影像学检查,（三）X线计算机断层扫描（CT）,平扫：低密度增强：A相早期填充，V相低密度（快进快出）准确直观，肿瘤与管道及周围的关系定性及鉴别诊断价值：4个时相具特殊地位：外科医师的慧眼、术前必备切除率、安全性、彻底性的保证,影像学检查,动脉相,静脉相,延迟相,平扫,静脉相,动脉相,播散灶,微小肝癌的检出,（四）磁共振（MRI）,表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充横断面、冠状面、矢状面三维成像显示管道优于CT：肝门区肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于CT无辐射，无碘造影剂昂贵、不如CT清晰直观。,影像学检查,T1W,T2W,动脉相,静脉相,（五）同位素检查,99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨酸)为阳性显像肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达90以上主要用于肝细胞肝癌诊断敏感性约60(3cm易显示),影像学检查,（六）血管造影,表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位分辨率最高：姑息性外科/介入姑息性切除肝癌复发的再切除单发或局限肺转移的再切除切除困难及可切除肝癌的二步切除,手术切除,肝门区肝癌,定义：距肝门1cm以内肝门区肝癌与肝段关系：不同肝段肝门区肝癌的解剖特点及技术关键,手术切除,（2）放射介入/肝动脉结扎插管,疗效仅次于根治性切除，第二选择均经肝动脉治疗：肿瘤血供90来自肝动脉，正常肝20-30%，70-80%来自门静脉适应症：肿瘤多发、巨大、紧贴肝门而不能切除肝功能及全身情况可疗效优于姑息性切除部分缩小后二步切除，疗效同小肝癌切除,治疗,（3）局部治疗,射频消融或超声导引瘤内无水酒精注射、冷冻、微波适应症：小肝癌（3cm）伴严重肝硬化，3个禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中量腹水无水酒精多点多次注射小肝癌（3cm）伴严重肝硬化的首选治疗,治疗,（4）其他治疗,放疗、免疫、中医主要作为辅助治疗较少单独应用综合治疗的不同