门静脉高压症.ppt

1,门脉高压症四个重要的交通支*胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通；前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。正常门静脉压为1.27-2.35kpa(13-24cmH2O)平均压力为18cmH2O,第四十二章：门静脉高压症,2,3,病因*：坏死性肝炎、肝硬变；形成窦性、窦后性梗阻。血吸虫肝硬变：形成窦前性阻塞。,第四十二章：门静脉高压症,4,病理*脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增生；脾髓细胞再生，全血减少交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：压力高，肝功能减退，白蛋白合成障碍；胶体渗透压下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留（门静脉高压性胃病）（肝性脑病）,第四十二章：门静脉高压症,5,病床表现*脾肿大、脾功能亢进呕血或黑便(失血性休克)腹水肝功能损害、肝大、黄疸、蜘蛛症、肝掌、腹壁静脉曲张、男性乳腺发育等诊断*既往病史临床表现辅助检查辅助检查：血象、肝功能、Bus、X线检查,第四十二章：门静脉高压症,6,治疗原则一般支持治疗：营养、输血、护肝、利尿等；食道胃底曲张静脉破裂出血紧急处理；手术治疗：脾切除术、门奇断流及分流术。,第四十二章：门静脉高压症,7,食道胃底曲张静脉破裂出血紧急处理*防治休克：输血及血浆代用品；滴注血管加压素硝酸甘油、生长抑素；VitK、凝血酶原复合物等止血药物；内窥镜治疗：局部硬化剂；三腔管压迫止血；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；紧急手术止血。,第四十二章：门静脉高压症,8,9,手术治疗门体分流术*：选择性及非选择性分流术门奇断流术*：贲门周围血管离断术最有效脾切除术,第四十二章：门静脉高压症,10,11,第四十二章：门静脉高压症,本章所需掌握内容:门静脉的解剖概要*：四个交通支门静脉高压症的病因*：肝炎、血吸虫门静脉高压症的病理*：35个门静脉高压症的临床表现*：与病理相似门静脉高压症的诊断*：病史临床表现辅助检查门静脉高压症的断流术*：特点、适应症门静脉高压症的分流术*：特点、适应症食管静脉曲张大出血的紧急处理*：保守、内窥镜、三腔管、TIPS、手术,12,胆道的解剖*胆囊容积为3060ml，大小346cm3；分底、体、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石；胆囊管长23cm，内径0.3cm，和肝管汇成总胆管，胆囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。胆总管长68cm，粗0.50.8cm，下端乏持氏(Vater)壶腹是胆管、胰管的共同通路，开口于十二指肠乳头部。胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管及肝下缘组成，内有胆囊A、肝右A及副右肝管。,第四十三章：胆道疾病,13,14,胆道生理*胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有8001200m1。增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等。胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等。胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆汁；分泌粘液，保护胆囊粘膜。,第四十三章：胆道疾病,15,胆道系统的常用检查方法*超声检查：Bus最常用放射学检查：腹部平片、口腹胆囊造影、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、CT、MRI核素扫描检查胆道镜检查：术中、术后使用十二指肠引流：多不使用,第四十三章：胆道疾病,16,胆道先天性畸形*先天性胆道闭锁：黄疸、发育不全、肝脾肿大。先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，腹痛腹部包块黄疸三联症。治疗：尽早手术、肝移植术,第四十三章：胆道疾病,17,胆石病概述胆石分类：胆固醇、色素、混合性结石。胆固醇结石：病因：胆固醇增高促成核因子(P.609:胆固醇胆盐磷脂)多位于胆囊色素性结石病因：胆道感染、梗阻、狭窄(P.609:葡萄糖醛酸酶)多位于胆道混合性结石：多位于胆囊,第四十三章：胆道疾病,18,19,胆囊结石病因*：不详（P.609，P.618），纳米细菌感染胆固醇过饱和促成核因子,第四十三章：胆道疾病,20,胆囊结石临床表现*:无症状、急、慢胆囊炎症状：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；Mirizzi综合症；胆囊积液；其它：胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。,第四十三章：胆道疾病,21,胆囊结石诊断*：临床表现Bus胆囊结石特点：半数为安静结石；大结石：表现为慢性胆囊炎症状；小结石：有胆囊管梗阻，急性胆囊炎发作，继发性胆管结石。,第四十三章：胆道疾病,22,胆囊结石治疗*无症状胆囊结石：观察、随访。胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径2-3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人或有心肺功能障碍。,第四十三章：胆道疾病,23,24,胆囊结石手术方法：胆囊切除术：手术切除、腹腔镜胆囊切除术胆总管探查指征*：疑有胆总管结石：黄疸、胰腺炎、胆管炎病史；术中触及胆总管蛔虫、结石及异物、胆总管增粗、管壁增厚；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥沙样颗粒；术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。,第四十三章：胆道疾病,25,26,胆管结石概述：原发性胆管结石继发性胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石,第四十三章：胆道疾病,27,肝外胆管结石病理：胆管梗阻继发感染肝损害胆源性胰腺炎,第四十三章：胆道疾病,28,肝外胆管结石临床表现*：无症状或Charcot三联症*腹痛寒战高热黄疸体格检查：上腹压痛、腹膜刺激症、肝区叩痛、胆囊肿大、巩膜黄染等。辅助检查：WBC、胆红素、肝功能受损、Bus、ERCP、静脉胆道造影等。,第四十三章：胆道疾病,29,肝外胆管结石诊断*：Charcot三联症典型表现；Charcot三联症之12项辅助检查。治疗*:以手术为主手术原则：手术方法：适应症总胆管切开取石T管引流；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内窥镜下括约肌切开取石术。,第四十三章：胆道疾病,30,胆管空肠吻合术,31,肝内胆管结石病因病理*：不详肝内感染胆汁淤积胆道蛔虫临床表现*：无症状、胆道感染症状肝外胆管结石症状：Charcot三联症、Reynolds五联症肝区不适体格检查：缺乏特异性肝肿大、肝区叩痛、感染体征等,第四十三章：胆道疾病,32,肝内胆管结石诊断*：靠辅助检查Bus、静脉胆道造影、PTC、CT治疗*:以手术为主手术原则：类似肝外胆管结石，关键:解除狭窄手术方法：高位胆管切开取石胆肠内引流术（胆肠吻合术）肝叶切除术术后处理：中西医结合、残石处理,第四十三章：胆道疾病,33,胆道感染分类：急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎,第四十三章：胆道疾病,34,急性结石性胆囊炎*病因*：胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现*：女性男性，中年妇女多见；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；感染现象；少数黄疸；体格检查*：压痛、腹膜刺激、Murphy征()、包块辅助检查：WBC、肝功能受损、胆红素、Bus。诊断*：临床表现体征辅助检查。,第四十三章：胆道疾病,35,急性结石性胆囊炎*治疗*非手术治疗：抗炎、对症治疗手术治疗：手术时机：发病2472h，保守治疗无效，出现并发症。手术方法及指征*：胆囊切除、胆囊造口术。,第四十三章：胆道疾病,36,37,急性非结石性胆囊炎*病因：胆汁淤滞、细菌感染病理：与急性结石性胆囊炎相似临床表现：男性女性、发病率低与急性结石性胆囊炎相似诊断：临床表现Bus治疗：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术,第四十三章：胆道疾病,38,慢性胆囊炎*病因：急性胆囊炎反复发作病理：胆囊慢性炎症临床表现：急性胆囊炎发作史、消化道症状胆囊区压痛、Murphy征()诊断：临床表现Bus（高脂餐）、口服胆囊造影。治疗：伴有结石：手术切除胆囊非结石性且胆囊有功能者：保守治疗,第四十三章：胆道疾病,39,急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC*病因*：胆管结石、胆道蛔虫、胆道狭窄（胆汁滞留、细菌感染）病理*：胆道梗阻化脓性感染临床表现*：Charcot三联症休克神经症状=Reynolds五联症上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大辅助检查：WBC、肝肾功能受损、代谢紊乱、Bus检查可确诊,第四十三章：胆道疾病,40,急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC*诊断*：Reynolds五联症Bus非典型症状：T39C、脉搏120次/分、WBC20109/L、血小板治疗*：原则紧急手术解除梗阻引流减压术前准备：抗炎、抗休克、激素、支持治疗减压方法：手术治疗：胆总管切开T管引流非手术法：经皮肝穿胆管引流、经内镜鼻胆管引流,第四十三章：胆道疾病,41,原发性硬化性胆管炎*病因：自身免疫性疾病病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化诊断：临床表现ERCP检查治疗：保守治疗：对症、减黄治疗手术治疗：解除梗阻、肝移植,第四十三章：胆道疾病,42,胆道蛔虫病*病因病理：蛔虫Oddi括约肌痉挛胰腺炎胆管炎胆道结石临床表现*：上腹部阵发性剧烈绞痛、胆管炎体征：与症状不符诊断*：症状体征不相符合Bus治疗*：预防为主；非手术治疗为主；手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。,第四十三章：胆道疾病,43,胆道疾病常见并发症*胆囊穿孔胆道出血：上腹部周期性绞痛消化道出血症状胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿,第四十三章：胆道疾病,44,胆道肿瘤*胆囊息肉样病变：肿瘤性、非肿瘤性胆囊腺瘤：临床表现无特异性，手术治疗为主胆囊癌：病因：不详，与结石有关临床表现：类似胆囊炎、胆囊结石、晚期肿瘤诊断：Bus+CT治疗：单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除，预后差预防：中年女性慢性胆囊疾病手术治疗胆管癌病因：不详，与结石、感染有关临床表现：黄疸进行性加重、胆囊炎、肝肿大诊断：Bus、MRI治疗：手术切除,第四十三章：胆道疾病,45,第四十三章：胆道疾病,本章所需掌握内容:胆道的解剖*、生理*胆道系统的常用检查方法*胆道蛔虫病的临床表现*、诊断*、预防*、治疗*,46,本章所需掌握内容:急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的病因和发病机理*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的病理*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎临床表现*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的诊断*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的预防*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的治疗*,第四十三章：胆道疾病,47,上消化道大出血*病因及特点*胃十二指肠溃疡,最常见,呕血或便血,50岁门静脉高压症，出血量最大，呕血为主，常危及生命出血性胃炎，应激性胃溃疡，服药或创伤史胃癌，黑便为主胆道出血，胆绞痛、阻黄、消化道出血三联症，周期性,第四十四章：上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则,48,上消化道大出血*诊断既往病史：原发病相关病史体检；原发病的体征辅助检查：早期内窥镜检查为首选方法，三腔管，钡餐，动脉血管造影，核素检查处理原则初步处理：两条静脉通道，补液输血病因处理：药物或手术治疗原发疾病,第四十四章：上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则,49,胰腺的解剖生理*位置：后腹膜、十二指肠C型袢围绕形状：包括头、颈、体、尾部，钩状突血供：头、颈部由胰十二指肠上下动脉供血，体尾部由胰上动脉、胰下动脉和脾动脉小分支供血胰管：开口，形状，主胰管直径2-3mm功能：内分泌、外分泌,第四十六章：胰腺疾病,50,51,52,急性胰腺炎的病因*：梗阻：胆结石最常见，胆道蛔虫，壶腹部狭窄等过量饮酒：增加Oddi括约肌阻力及胰液分泌暴饮暴食高脂血症高钙血症创伤：ERCP、手术胰腺缺血其它：药物（雌激素、免疫抑制剂）、病毒感染特发性胰腺炎总结：Vater壶腹部阻塞、胆汁反流、胰液过度分泌等,第四十六章：胰腺疾病,53,急性胰腺炎的发病机理*：胆汁十二指肠液逆流入胰管，胰管高压，胰液外溢，胰消化酶被激活，接触胰实质发生自身消化；胰酶在急性胰腺炎中作用：激活弹性蛋白酶，引起胰腺出血；激活磷脂酶A，引起胰腺组织坏死。分解的脂肪结合钙离子血钙大量胰酶经腹膜吸收入血血淀粉酶、脂肪酶大量胰酶入血多脏器功能受损胰岛细胞受损胰岛素分泌血糖,第四十六章：胰腺疾病,54,急性胰腺炎的病理*：水肿、出血、坏死急性水肿性胰腺炎：病变多局限在体尾部，水肿、充血，腹腔渗出液少、清亮。急性出血坏死性胰腺炎：胰腺广泛出血坏死，血性腹水或混浊渗液，皂化斑，全身中毒，重要脏器损害，休克。,第四十六章：胰腺疾病,55,急性胰腺炎的临床表现*腹痛：为主要症状，中上腹，放射至背部恶心呕吐腹胀：肠麻痹，排便排气停止，肠鸣音减弱腹膜炎体征：水肿性局限，坏死性全腹其它：发热，黄疸，休克，意识障碍，色斑，消化道出血，DIC，多器官功能衰竭,第四十六章：胰腺疾病,56,急性胰腺炎的诊断*=病史临床表现辅助检查实验室检查：胰酶测定：血清淀粉酶最常用，脂肪酶WBC，高血糖，低血钙，肝肾功能受损腹腔穿刺液：血性，淀粉酶高，脂肪酶高影像学检查：Bus，腹部平片，CT，MRI临床分型：水肿性胰腺炎：腹痛，呕吐，局限性腹膜炎；血尿淀粉酶增高；出血坏死性：水肿性症状广泛腹膜刺激症，腹胀，意识障碍，休克，血性腹水，WBC血糖血钙,第四十六章：胰腺疾病,57,急性胰腺炎的局部并发症*胰腺坏死：包括感染性坏死、无菌性坏死，CT确诊胰腺脓肿：胰腺周围包裹性积脓急性胰腺假囊肿：胰腺周围液体未被吸收，被纤维组织包裹成假囊肿,第四十六章：胰腺疾病,58,急性胰腺炎的治疗*非手术治疗：水肿性胰腺炎禁食、胃肠减压补充液体，供给能量，维持水、电解质平衡解痉止痛，禁用吗啡抑制胰腺分泌，胰酶抑制剂抗生素应用腹腔灌洗手术治疗：出血坏死性胰腺炎、并发症剖腹清除坏死组织，充分引流胆道及腹腔引流：胆源性胰腺炎Oddis括约肌成形：反复发作胆总管下端狭窄者,第四十六章：胰腺疾病,59,慢性胰腺炎*病因：酗酒、胆道疾病、急性胰腺炎临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻四联症诊断：临床表现CT、或Bus检查治疗非手术治疗：止痛，饮食疗法手术治疗：目的减轻疼痛、保留胰腺内外分泌功能壶腹部处理胰管引流术胰腺切除术,第四十六章：胰腺疾病,60,胰腺囊肿*胰腺假囊肿：胰腺炎的并发症，压迫、脓肿、破溃临床表现：压迫消化道，感染、发热、触痛、包块诊断：临床表现Bus检查或CT治疗：手术：6周，行内或外引流术、胰尾切除术先天性胰腺囊肿：胰管发育异常，多合并肝肾囊肿治疗：手术滞留性囊肿：胰管阻塞的结果，多位于胰尾治疗：同胰腺假性囊肿,第四十六章：胰腺疾病,61,胰腺癌：最常见部位为胰头，称胰头癌胰头癌*简介：与吸烟有关，90导管细胞腺癌，淋巴转移或癌浸润临床表现*：腹痛、黄疸、消瘦腹痛：钝痛、胀痛，放射至后背黄疸：最重要，进行性加重，陶土色便，皮肤骚痒非特异性症状：消瘦、乏力、消化不良，肝胆肿大，糖尿病、胆道感染诊断*：临床表现辅助检查实验室检查：淀粉酶胆红素血糖肿瘤指标(CA19-9)影像学检查：CT,Bus,ERCP,钡餐造影,动脉造影,MRI,第四十六章：胰腺疾病,62,胰头癌*治疗*：早期手术Whipple手术：胰头癌标准术式保留幽门的胰头十二指肠切除术：幽门淋巴结无转移姑息性手术：目的为解除梗阻、减轻疼痛辅助治疗：化疗、放射治疗,第四十六章：胰腺疾病,63,壶腹部癌*定义*：胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹部癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种，与胰头癌统称壶腹周围癌。预后好于胰头癌。病理*：腺癌最多诊断*：临床表现类似胰头癌，术前不易鉴别壶腹癌：黄疸出现较早，合并胆道感染时似胆结石十二指肠癌：黄疸不明显，大便隐血（），贫血胆总管下端癌：黄疸进行性加重，恶性程度高治疗*：Whipple手术,第四十六章：胰腺疾病,64,胰岛素瘤*：最常见的胰腺内分泌瘤细胞类型：胰岛细胞诊断*临床表现：Whipple三联症禁食后低血糖血糖0.4影像学检查：Bus、CT、MRI、腹腔动脉造影治疗：手术,第四十六章：胰腺疾病,65,胃泌素瘤*：卓艾氏综合症，可合并多发性内分泌肿瘤，部分位于胰腺外细胞类型：G细胞诊断*临床表现：上消化道溃疡（吻合口溃疡），腹痛实验室检查：基础胃酸分泌，血清胃泌素影像学检查：超声内镜、术中Bus治疗：药物控制胃酸分泌手术切除,第四十六章：胰腺疾病,66,本章所需掌握内容:胰腺的解剖生理*急性胰腺炎的病因*、发病机理*急性胰腺炎的诊断*、治疗*慢性胰腺炎的病因*、诊断*、治疗*胰头癌的诊断及治疗*壶腹部癌、胰岛素瘤、胃泌素瘤的定义*,第四十九章：胰腺疾病,67,概论：常见症状间歇性疼痛：间歇性跛行，与活动、体位、温度有关持续性疼痛：静息痛，动、静脉闭塞、炎症、坏死静脉性肿胀淋巴性肿胀感觉异常：沉重、异样感、感觉丧失皮肤温度改变皮肤色泽改变：Buerger试验动脉形态改变：搏动强弱、杂音、质地静脉形态改变：静脉曲张、硬结肿块：搏动性、非搏动性营养改变：皮肤松弛、色素沉着、溃疡、坏疽,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,68,周围血管损伤*临床表现：出血、血肿、搏动消失、休克诊断：彩超、血管造影治疗：急救止血、手术处理,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,69,动脉疾病：血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)*病因*：吸烟、寒冷、感染、免疫功能、性激素失调等病理*：动脉静脉、节段性、炎性，初期内膜增厚、血栓形成，后期纤维组织增生、硬化、侧枝循环形成，肢体缺血临床表现和分期*：局部缺血期：麻木、间歇性跛行，搏动弱，游走性静脉炎营养障碍期：持续性静息痛、皮损、肌萎缩、搏动消失坏死期：持续剧烈疼痛、组织坏死（干、湿性坏疽）,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,70,动脉疾病：血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)*诊断要点*：吸烟青壮年男性、患肢缺血、游走性静脉炎、搏动减弱消失、无高血压高血脂糖尿病等疾病检查*：皮肤温度下降2C肢体抬高实验：Buerger试验（）解张实验：麻醉后检测皮肤温度变化肢体血流图、Doppler、血管造影鉴别诊断*：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、糖尿病足,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,71,动脉疾病：血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)*治疗*:一般治疗：禁烟、防止受凉、受潮及外伤患肢锻练：Buerger运动，促使侧支循环建立药物治疗中药(当归、双花、玄参、甘草)血管扩张剂：PGE1、妥拉苏林、硫酸鎂抗生素高压氧疗法：每日一次，治疗3h，10次为一疗程手术疗法腰交感神经节L2、3、4切除大网膜移植、血管移植和血管内膜剥脱术等截肢(趾),第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,72,动脉疾病：动脉硬化性闭塞症*为全身性疾病，引起下肢动脉慢性缺血临床表现：类似血栓闭塞性脉管炎鉴别诊断*：表49-1治疗*：药物、手术,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,73,动脉疾病：动脉栓塞*病因：心源性、医源性，下肢上肢，分叉处多见临床表现*：5“P”症诊断*：既往病史突然出现5“P”症辅助检查治疗*：急诊手术：取栓子非手术治疗：小动脉、全身情况差、肢体坏死,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,74,动脉疾病：多发性大动脉炎*主动脉及其分支的非特异性炎症，多发于青年女性病因：自身免疫反应、雌激素、遗传临床表现*：全身表现：低热、乏力、关节酸痛、红斑局部表现：分5种类型诊断*：年轻女性全身症状局部症状辅助检查鉴别诊断：血栓闭塞性脉管炎治疗：药物手术：自身免疫性疾病治疗手术治疗：,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,75,动脉疾病：雷诺综合症*病因：寒冷、情绪、性激素、免疫功能小动脉阵发性痉挛临床表现*：青年女性，双手指顺序出现：苍白、青紫、潮红诊断*：临床表现手浸冰水实验治疗：内科治疗：保温，扩血管，抗自身免疫性疾病手术治疗：交感神经切除,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,76,静脉疾病下肢静脉解剖*：浅静脉：大、小隐静脉，五个分支深静脉：交通静脉：静脉壁结构、瓣膜*血液动力学,第四十九章:周围血管和淋巴管疾病,77,78,静脉疾病：单纯性下肢静脉曲张症*病因：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉