ACS的抗栓治疗ppt课件.ppt

ACS的抗栓治疗,一.ACS急性期的抗栓治疗二.ACS长期管理中的抗血小板治疗,一.ACS急性期的抗栓治疗,ACS急性期阶段PCI相关的抗栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗ACS急性期阶段非PCI（药物治疗）患者的抗栓治疗ST段抬高ACS抗栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗非ST段抬高ACS抗栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗,ACS急性期阶段行PCI患者的抗栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗,抗凝治疗的推荐,ESC指南:依诺肝素可作为UA/NSTEMI的一线治疗药物,BraunwaldEetal.Circulation2002;106:1893-1900,2002年ACC/AHA针对UA/NSTEMI的指南,低分子肝素的推荐仅限于依诺肝素.,2007UA/NSTEMI指南更新抗凝治疗,ACS诊断（ECG、心脏标记物如肌钙蛋白等）早期危险分层（TIMI、GRACE评分）抗缺血治疗和止痛治疗（硝酸酯类受体阻滞剂CCBACEIARB吗啡主动脉内气囊反搏术）,症状出现,2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治疗指南,初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A）:依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A），比伐卢定或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B）,AndersonJL.JAmCollCardiol.2007.Inpress.Figure8,低危患者保守治疗,高危患者有创性治疗,初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A）依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A）或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B）依诺肝素或磺达肝癸钠更好,初始氯吡格雷治疗（ClassI,LOE:A）考虑加用：静脉依替巴肽或替罗非班（ClassIIb,LOE:B）,优先冠脉造影初始至少氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制剂一种（ClassI,LOE:A）或两种（ClassIIa,LOE:B）,CLASSIa（Ia级推荐）一旦出现UA/NSTEMI，需尽快在抗血小板治疗的基础上给予患者抗凝药物。介入方案：证据级别A-包括依诺肝素和普通肝素；证据级别B-包括比伐卢定和戊聚糖钠b.保守方案：药物选择可以是依诺肝素、普通肝素（证据级别A）或者戊聚糖钠（证据级别B），有效性已经确立。c.对于选择保守治疗的病人，如果有较高的出血风险，倾向于选择戊聚糖钠（证据级别B）,2007年ACC/AHAUA/NSTEMI的指南抗凝治疗推荐,2007年4月ACC又公布了女性和老年亚组的结果女性和75岁以上老年STEMI患者也能从克赛治疗中显著获益,2006年11月AHA公布了不同亚组分析结果：不同亚组的患者均能从克赛治疗中显著获益,2006年9月ESC公布了ExTRACT研究的PCI亚组分析结果：克赛较UFH降低PCI病人的死亡/心梗相对风险达23%=无论STEMI病人做不做介入,克赛都是首选抗凝药,2006年3月ACC公布了克赛里程碑研究ExTRACT-TIMI25研究结果：与UFH相比，克赛显著降低STEMI患者死亡/心梗的相对风险达17%,美国FDA最新批准了克赛STEMI适应症,克赛是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素,2007年5月18日美国FDA”绿色通道”批准了克赛STEMI适应症此申请仅用了不到6个月,FDA就没有任何疑义的批准了该适应症,2006ACCESCAHA,2007ACC,2007FDA,在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。“在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS”（Dr.ElliottAntman）,2007年5月18日FDA批准抗凝药物克赛（依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症。,N=20,479patientsExTRACT-TIMI25,n=2,272PCIby30days,n=2,404PCIby30days,ExTRACT-TIMI25研究显示，无论病人做PCI与否，均能从依诺肝素获益;做PCI的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23%,n=10,256Enox.,n=10,223UFH,Enox.=依诺肝素;RRR=相对风险降低.,依诺肝素对溶栓后行PCI的STEMI患者的作用,0,3,6,9,12,15,0,5,10,15,20,25,30,死亡/心梗(%),Enox.9.9%,UFH12.0%,RRR=17%,P6个月(n=637)：DES+氯吡格雷12个月(n=252):DES+氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5%P=0.004,3.5%,ACCP/ACC/AHA指南对PCI术后抗血小板治疗推荐,ACCP72004,ACC/AHA2004,双重抗血小板治疗应至少持续12个月,Circulation.2007;115:813-818,这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少持续12个月的重要性,非PCI（药物治疗）ACS患者的长期抗栓治疗,P0.01,P0.01,NSTEMI危险性并不低于STEMI！STEMI与NSTEMI院内死亡率/1年死亡率,EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe,CURE.NEJM2001;345:494,12,563例病人,不鼓励GPIIb/IIIa49:1982-1988.,CHARISMA研究对于先前有MI史的患者，双重抗血小板治疗有显著获益,8,6,4,2,0,0,6,12,18,24,30,HR=0.774(95%CI0.6130.978)P=0.031,N=3,846,8.3%,6.6%,安慰剂+ASAClopidogrel+ASA,主要结局事件率(%),随机后随访时间（月）,10,氯吡格雷安慰剂+阿司匹林+阿司匹林安全性终点*-N(%)(n=7,802)(n=7,801)P值GUSTO严重出血130(1.7)104(1.3)0.09致命性出血26(0.3)17(0.2)0.17原发性ICH26(0.3)27(0.3)0.89GUSTO中度出血164(2.1)101(1.3)0.001,*用意向治疗分析来调整结果ICH=颅内出血,BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006Inpress,对于总人群:双重抗血小板治疗未增加严重出血的发生，只增加中度出血的发生,对于有确诊AT疾病患者的二级预防而言，氯吡格雷联合阿司匹林和单用阿司匹林相比未增加重度出血的发生,氯吡格雷安慰剂+阿司匹林+阿司匹林安全性结果*N(%)(n=6,062)(n=6,091)P值GUSTO严重出血95(1.6)84(1.4)0.39致命性19(0.3)13(0.2)0.28原发性ICH19(0.3)21(0.3)0.65GUSTO中度出血128(2.1)79(1.3)0.001,BhattDL.OralpresentationatACC2006.,*意向治疗分析调整的结局,GUSTO重度出血和单用阿司匹林没有差异，中度出血增加,ACS急性期的抗栓治疗总结,无论是STE-ACS还是NSTE-ACS，行PCI的患者均可从依诺肝素获益；高负荷剂量氯吡格雷（600mg）较标准负荷剂量氯吡格雷（300mg)起效更快，能达到更高的血小板抑制作用；不论STE-ACS还是NSTE-ACS，使用依诺肝素进行抗凝治疗的疗效和安全性均优于普通肝素；使用依诺肝素开始抗凝治疗后即应持续使用，如换药会导致出血增加；不论STE-ACS还是NSTE-ACS，即使不行PCI术（药物处理），氯吡格雷300mg负荷剂量抗血小板治疗起效快，