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文档简介

电视剧制作许可证（乙种）申 请 表申领编号： 许可证号： 剧 目： 申请机构名 称： 填表日期： 年 月 日国家广播电影电视总局社会管理司制二四年九月机构名称负责人或法定代表人姓名职务地址联系电话邮编联系人剧 目名 称题材类别长度集 分钟姓 名国籍（地区）就职机构电视剧主创人员情况编剧导演摄像主要演员制片主任制片人监制资金情况（万元）自有资金资金使用预算 制片人：（签章）融资资金其他来源剧 情 梗 概电视剧题材规划立项审批情况 年 第 批已批准立项境外主创人员审批情况（批准文号）合作机构情 况机构名称经济性质负责人姓名职务联系电话手机合作方式联合制作（ ） 合资制作（ ） 委托承制（ ）投资比例版权情况审 批 情 况县级以上广播电视行政部门（业务主管部门）初核意见负责人（签字） 管理部门（盖章）年 月 日审批机关审核意见负责人（签字） 管理部门（盖章）年 月 日发证日期有效期限年 月至 年 月领证人姓 名工作单位联系电话备 注填 表注意事项1人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租（借）用必须有提供方与制作单位的协议书。2本表所列空格如填写不下，可另加附页。3该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。电视剧制作许可证（甲种）申 请 表申请机构： （公章）申请机构负责人签字：申请日期： 年 月 日国家广播电影电视总局社会管理司制二四年九月机构名称经济性质负责人姓 名职 务地 址联系电话邮编联系人注册资金（万元）合 计其 中固定资产流动资金主 要 从 业 人 员姓 名文化程度现任职务职 称主要业绩最近两年电视剧制作业绩剧 名长度（集分钟）发行许可证编 号获奖情况省级广播电视行政部门（业务主管部门）初核意见负责人（签字） 管理部门（盖章） 年 月 日
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