电力系统事故案例.doc

一、福建厦门电业局人身灼伤事故报告一、事故简要经过2006年2月24日12时34分47秒，福建厦门电业局220kV安兜变10kV江头回906（接于10kV 段母线）线路故障，906线路保护过流段、过流段动作，开关拒动。12时34分49秒安兜变2号主变10kV侧电抗器过流保护动作跳2主变三侧断路器，5秒钟后10kV母分备自投动作合900断路器成功（现场检查906线路上跌落物烧熔，故障消失）。#1、#2站用变发生缺相故障。值班长洪指挥全站人员处理事故，站长陈作为操作监护人与副值班工刘处理906开关柜故障。洪、陈先检查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路无电流。12时44分在监控台上遥控操作断906开关不成功，陈和刘到开关室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪派操作人员去隔离故障间隔，陈、刘带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时，变电部主任吴赶到现场，三人一同进入开关室。13时10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳闸，906开关位置指示处于分闸位置， 13时18分由刘操作断9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘、监护人陈及变电部主任吴灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴烧伤面积72%（其中III44%）; 刘烧伤面积65% （其中III33%）; 陈烧伤面积II10%。二、原因分析1906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2主变三侧越级跳闸的直接原因。2906断路器操动机构的A、B两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱造成A、B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路；由于906柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。3综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自动实时刷新900开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间接原因。4现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。5、该开关设备最近一次在2002年4月7日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。三、防范措施1对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、同产家的开关。2对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合要求。3检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。4检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。5高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。6检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的发生。7运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点分析，并采取相应的安全措施。8结合“爱心活动”、“平安工程”，加强生产人员危险意识和自我保护意识的教育及业务培训。二、 “5.11”10kVII段YH故障导致工作人员轻伤的事故通报 5月11日西安供电局调通所保护二班在处理110kV盐张变10kVII段YH二次电压不平衡问题时，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（五人）受到烟雾及弧光的熏燎，导致人身轻伤(伤势认定以医院最终诊断为准)。一、事故经过1、事故前运行方式：110kV盐张变由330kV草滩变供电，1、2号主变压器并列运行，带10kV I、II段母线各馈路负荷，211母联开关运行，10KVI段YH运行，10KVII段YH检修。2、工作安排原因：5月10日10kV II段YH新更换投运，投运后二次电压不平衡（A：156V、B：96V、C：60V），10kV II段YH转冷备用，5月11日安排II段YH检查消缺。3、事故经过：14：10分10KVII段YH冷备用转检修；14：15分许可调通所保护二班张XX工作；保护班工作人员经现场停电对二次回路接线检查无异常后，为进一步查明原因需对10KVII段YH进行带电测量，判断是否由于YH本身原因引起，要求将10KVII段YH插车（刀闸）推入运行位置，带电测量YH二次电压；14：29分变电站值班员王XX、梁XX，拆除10KVII段YH两侧地线，将10KVII段YH插车进车，保护人员开始测量YH二次电压；（值班员梁XX回到主控室，王XX留在工作现场配合）14：38分保护班人员正在测试过程中，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（到位干部黄XX，保护班张XX、靳X、张XX及值班员王XX共五人）受到烟雾及弧光的熏燎；同时2号主变后备保护动作，10KV母联211开关及2号主变低压侧102开关跳闸，10KVII段母线失压。经现场检查，10KVII段YH A、B相有裂纹，高压侧三相保险爆炸，BLQ计数器爆炸；受伤人员随即送往医院，诊断为轻伤，目前在医院进行治疗。二、事故原因分析1、10KVII段YH（LDZX9-10，2007年4月出厂）内部绝缘不良击穿，是事故发生的主要原因；2、消弧线圈未投时,熔断器（0.5A）安装没有采取相间绝缘隔离措施，在弧光接地及过电压情况下引起相间短路，是事故发生的直接原因；3、技术管理人员对设备故障没有进行全面分析，没能分析出电压不平衡的真正原因，安排保护人员进行带电电压测量，是事故发生的管理原因。三、暴露问题1、对新安装的YH试验结果分析不到位。4月28日在新YH到货后西安局试验班对其进行了试验,其他试验数据合格，但是发现B相YH感应耐压数值偏大（109V/3min，3.1A 虽在合格范围内），针对这一问题未引起高度重视，未进行深入分析，造成该设备在5月10日投运带电后发热，缺陷进一步发展从而引发了本次事故；2、对消弧线圈的运行管理重视不够。盐张变10kV系统长期存在过电压，电容电流达84A，两台消弧线圈补偿容量2X600KVA，因故障未投入，未引起高度重视，管理存在漏洞；3、现场作业人员未按规定使用工作票，图省事使用了事故抢修单，现场危险点分析不全面。四、防范措施1、各单位要认真贯彻落实国家电网公司、省公司“关于开展反违章、除隐患、百日安全活动”的要求，强化各级实安全生产岗位职责，严格执行安全生产“五同时”，落实安全工作“三个百分之百”的要求，扎实做好“两消灭”，实现全方位、全过程的生产安全；2、加强设备缺陷的管理与综合分析，对设备缺陷情况做出准确评估，根据评估结果合理安排检修人员，确定缺陷处理方法，并对现场工作存在的危险点进行深入的分析并采取充分的防范措施，制定现场标准化作业卡，规范现场人员作业行为；3、严格检修和消缺计划管理，严格执行“两票三制”，防止因怕麻烦、图省事，不规范的使用事故抢修单，应严格事故抢修单的使用和审核；4、进一步加强入网设备验收把关，对于存在缺陷的新安装设备坚决不能投入运行，同时加强技术监督工作，对设备试验中的异常数据一定要加强技术分析；5、认真贯彻执行国家电网公司预防110（66）kV500kV互感器事故措施（国家电网生2004641号）、110（66）kV500kV互感器技术监督规定（国家电网生技2005174号）、国家电网公司十八项电网重大反事故措施（国家电网生2005400号）和省公司防止电力设备重大事故的八项重点要求等有关规定，防止互感器等“四小器”损坏事故，提高安全运行水平。各单位应根据电缆出线的变化情况，对消弧线圈的运行情况进行普查、校核，必要时进行电容电流测试，对电压互感器熔断器的安装尺寸进行检查，消除装置性隐患。当前事故仍在进一步深入分析中，各单位要结合本次事故举一反三，吸取事故教训，制定防范对策。三、湖南省电力公司常德电业局触电人身死亡事故5月15日，湖南省电力公司常德电业局在进行110千伏桃源变10千伏设备年检时，发生一起检修人员误入带电间隔触电人身死亡事故。5月15日，常德电业局检修人员进行110千伏桃源变10千伏段母线设备年检，主要作业内容为10千伏桃建线314、桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜小修、例行试验和保护全检以及桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜温控器更换和3X24TV小修和例行试验等工作。上午8：30，桃源变运行人员罗许可工作开工，检修工作负责人谭对刚等9名工作人员进行班前“三交”后作业开始。9：06，刚失去监护擅自移开3X24TV开关柜后门所设遮拦，卸下3X24TV开关柜后柜门螺丝，并打开后柜门进行清扫工作时，触及3X24TV开关柜内带电母排，发生触电，送医院抢救无效死亡。四、重庆万州供电局梁平供电分局“6.30”农电重大人身伤亡事故 事故经过：2006年6月30日，重庆市电力公司万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县平山镇兴隆村按照计划进行10kV梁丝线兴隆中街公变低压4杆T接兴隆一组支线（供兴隆村一组、四组）改造工作。在完成A、C相两根边导线施放任务后，10：50分左右，开始施放中间两根导线（B相和零线导线）。12时左右，当B相和零线两根导线拖放至78杆时，由于#1杆处施放的B相新导线与原#1杆上开断并包扎好的A相带电绝缘导线发生摩擦，A相带电绝缘导线绝缘磨坏，带电芯线与新施放的B相导线接触带电，致使正在78杆之间拉线的施工人员、#1杆附近线盘处送线的多名施工人员触电。事故造成5人死亡（均为临时工，事故发生时正赤脚站在水稻田中拉线），10人受伤（2名供电局职工，8名临时工）。 事故原因：新施放线路的B相新导线与#1杆上A相绝缘导线（带电）在施放过程中发生摩擦，使带电导线绝缘破坏，新施放的B相导线和带电芯线接触带电，导致施工人员触电；施工放线方案针对性差，对#1杆上带电绝缘线未采取妥善、可靠处置措施，致使其与新施放的导线发生摩擦。现场未严格落实工作票、派工单所列安全措施，均未挂接地线。 五、湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故 事故经过：根据湖南省火电建设公司生产任务安排，金竹山电厂项目部（2600MW机组新建工程）将于近期拆卸现场60t门吊转运其他工程。2006年7月4日，下午2时40分，金竹山电厂项目部机运处会同总调度陈、质安部安监主管谢，组织全体门吊拆卸参与人员在机运处维护租赁班进行安全技术交底，同时对龙门吊的拆除具体进度作了要求。交底后，全部参与交底人员均在交底记录上签字确认。下午下班前完成了主钩拆除及钢丝绳收卷、场地清理等工作，随即门吊定位并上好夹轨钳。班长孔通知大家准备晚上加班。 晚饭后，作业人员陆续进入施工现场，18：50分左右开始工作。孔指挥首先吊下主钩小车，然后布置缆风绳、绑扎履带吊吊点道木、电缆拆除。副班长吴在没有告知起重班长的情况下，带领钳工进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作。19：50分左右，在缆风绳正在布置、两台吊机未挂钩的情况下，60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾斜倒下，导致事故发生，造成门吊横梁上16名作业人员七死九伤。 事故原因：作业人员违反作业指导书程序及安全技术交底要求，在缆风绳未拉好，两台吊车均未挂钩的情况下，即拆除门吊连接螺栓和销轴，导致门吊失稳、倒塌，是事故发生的直接原因；在门吊拆卸过程中，机运处负责人、安全员、班长虽然都在现场，但没有及时发现在缆风绳未拉好，两台吊车均未挂钩的情况下，即拆除门吊连接螺栓和销轴，等于无人监护，导致钳工作业人员将螺栓基本拆完，最后造成门吊失稳、倒塌。因此，现场失去安全监督也是造成此次事故的主要原因；缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除及螺栓拆除等多项工作在同一时间内交叉进行，现场作业人员较多，也是造成此次事故伤亡人员较多的主要原因。六2005年1月17日，西北电建第四工程公司在江苏常州发电有限公司260万千瓦机组烟囱提升系统拆除项目作业时，由于发生箍圈自烟囱顶部坠落，造成6人死亡、1人重伤、1人轻伤的重大人身事故。 事故经过： 2005年1月13日，西北电建第四工程公司开始拆除烟囱提升系统，1月17日9时左右，拆除作业人员由项目部副经理文梁安排继续进行拆除作业。人员分为两部分：烟囱顶部9人，烟囱底部4人。至12时左右，开始着手拆除烟囱中心鼓圈的准备工作。在鼓圈完全由两根起重钢丝绳受力吊起后，静止5分钟，施工人员观察卷扬机和鼓圈无异常情况，6名拆除人员在鼓圈内同时松放6个倒链并脱钩，此时鼓圈出现晃动现象，为保持鼓圈平稳，在鼓圈内拆除人员喊点落，上部机械操作人员即点动下降按钮，但点动停止按钮时操作无效，鼓圈仍下滑，操作人员立即按动紧急按钮，但鼓圈仍高速下滑，同时卷扬机齿轮箱发出异常响声并随即爆裂，齿轮轴断裂，造成卷扬机损坏，飞出碎片将卷扬机旁1名监护人员击伤，在鼓圈上的6名拆除人员随喜鼓圈同时从220米高处坠落至地，6人经送医院抢救无效于当天20时45分止先后死亡。 事故原因：2JKC-5电动控制卷扬机齿轮轴材质存在多处缺陷，机械强度不够，影响其刚度，在一定因素触发下，易发生断裂，是造成这起事故的直接原因，也是主要原因；在中心鼓圈拆除过程中，拆除人员未完全按拆除作业指导书要求进行，在事故发生时，卷扬机瞬间承受的最大牵引力已略大于卷扬机额定的最大拉力，也是造成该事故发生的重要原因；拆除作业指导书对卷扬机的偶然性安全系统估计不足，安全教育存在不足，是导致此起事故发生的间接原因。 七、2005年5月30日，安康供电局送电处组织复转军人在模拟110kV架空线路进行耐张串出线更换防振锤实习培训过程中，发生一起实习人员从12米高处坠落至地面的人身重伤事故。事故经过：2005年2月，安康供电局送电处根据青工培训计划，对朱（男，24岁，2003年2月复员安置安康供电局，在咸阳电力工业学校学习期满后于今年2月年进行生产实习）等5名复转军人进行电力生产相关技能的培训。4月11日至5月19日完成安规、登杆等基础培训，5月20日至6月30日进行高空作业培训。5月30日，按照培训计划由送电处职工张等3人组织朱等5人在安康供电局家属院内培训用的模拟线路上进行更换防振锤培训。在做好登塔前的安全检查及安全交底后，张登塔作为高空监护人，实习人员轮流出线。9时8分，朱按规定系好安全带，并将后备保险绳挂在铁塔横担上后，出线至防振锤安装位置。当返回铁塔行进到线路侧第一至第二片瓷瓶之间时，由于瓷瓶转动，身体失去平衡，翻落至导线下。朱多次试图努力向上翻起，均未成功。在塔上监护人的协助下，将其拉至靠横担侧的第一至第二片瓷瓶之间。朱双手抓住横担，在塔上监护人的协助下，试图再次向横担上攀爬，未能成功。此时，朱由于体力不支身体逐渐向下滑落，身体重量完全由安全带承担，安全带卡在胸部，致使呼吸受阻。当朱再次伸出双手试图抓住横担的瞬间，安全带突然从上肢滑脱，从12米高处坠落至地面。造成朱双腿股骨骨折、右腿髌骨骨折、左臂肱骨骨折的人身重伤事故。八、2005年5月21日，渭南供电局在进行110kV高韦线停电检修工作恢复送电时，发生一起由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂，导致接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下，带地刀闸送电的恶性误操作事故。 事故经过：5月21日，渭南供电局按照检修计划，安排110kV高韦线路开关、电流互感器、耦合电容器、线路保护及线刀闸进行检修、预试工作。16时43分工作结束，渭南地调调度员首先调令高明变电站拆除了110kV高韦线路接地线。16时45分，又调令110kV韦庄变电站：“韦高线由检修转冷备用，即拆除1140韦高线路接地线”。值班负责人邓接令后，即命令值班员贾、张进行操作，贾为监护人，张为操作人，两人按照填写好的操作票在模拟屏上模拟操作后，16时48分开始进行实际操作，在现场操作中，贾帮助扳闭锁钥匙，张进行操作。16时52分操作完毕，即报告值长汇报调度员调令执行完毕。17时23分，高明变按照调令合上1140高韦线开关向线路送电时，高韦线手合加速保护动作，开关跳闸。与此同时，韦庄变电站值班负责人邓在控制室听到室外有异常响声，随即进行设备检查，发现110kV韦高线地刀闸未拉开，拉杆与拐臂的焊接处断开，造成110kV高韦线带地刀闸送电恶性误操作事故。 九、2005年12月21日，咸阳供电局330kV沣河变值班员在拉开110kV沣机开关线侧地刀闸操作过程中，误将沣机线地刀闸合上，造成沣机线带电合接地刀的恶性误操作事故。事故经过：12月21日，咸阳供电局亨通公司进行330kV沣河变110kV扩建母母线引流线搭接工作。由于110kV沣机线开关与工作点安全距离不够，故将110kV沣机线由母运行倒至旁母运行，沣机开关转检修。11时50分，母线搭接工作结束。13时26分，咸阳地调下令将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。沣河变操作人孙，监护人陈和第二监护人李在填写完操作票后，在进行模拟操作中防误闭锁系统出现故障，模拟信息无法传输到电脑钥匙，李经站长同意并登记后，取出解锁钥匙到现场进行操作。13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，误将同一构架水泥支柱的112567沣机线地刀闸五防锁具解锁，该地刀闸在合闸途中对地放电，造成沣机线短路接地，旁路开关保护接地I段、零序I段动作跳闸，重合失败。沣河变2号主变三侧开关跳闸（保护装置显示冷却器故障跳闸），事故未造成对外停电。 十、2006年3月29日西安供电局高处坠落人身重伤事故 事故经过和原因：3月29日，因朱宏路迁建将10kV地一线#24-43、地八线#18-#36（同杆共架）架空线路落地改电缆，西安供电局亮丽电缆公司安排电缆运行七班梁担任第一小组负责人，小组成员分别是白、刘（男，35岁，1993年1月进局）、工作负责人常现场又临时指定寇作为#18杆塔作业的专责监护人。该小组当天工作任务为10kV地一#24杆和地八线#18杆（同杆共架）两根电缆终端杆户外头吊装、搭接引线。当时杆上作业人员为刘、梁，现场监护人为寇。11时25分，当杆上东侧10kV地一线电缆吊装工作结束后，刘下至杆子东侧第二层爬梯解开腰绳，在转向西侧地八线工作，准备固定10kV地八线上层第一级电缆抱箍时，换位转移过程中，脚未踩稳，手未抓牢发生从距地约6米高空坠落，构成人身重伤事故。 十一、2006年6月29日，西安供电局330kV南郊变电站330Kv I母YH C相二次空开跳闸，A、B相电压通过二次负载引起C相二次电压异常，造成#2、#3主变压器过励磁保护保护动作，各侧开关跳闸。事故前运行方式：330kV、母运行、330kV南柞、南柞、南寨、南寨、南东线运行，330kV 1、2、3号主变并列运行。3330、3331开关在检修状态（3822南罗线路保护更换）。330kV 1、2、3号主变共带负荷47万kW。 事故经过：16时24分，主控室后台机打出2、3号主变PST高后备保护PT断线；16时43分，330kV南郊变电站2、3号主变压器过励磁保护动作，2号主变3340、3341、1102及3号主变3303、1103、3503开关跳闸。经检查： 330kV 母YH C相快速空开跳闸，一次系统电压正常，确认为二次设备异常造成2、3号主变压器过励磁保护动作。经处理于17：01恢复#2、#3主变压器运行。故障期间，#1主变带负荷38万kW，西安南郊地区稳控装置动作，切负荷9.4万kW，损失电量约3.76万KWh。事故原因：330kV I母YH C相二次空开短路跳闸， C相二次电压缺相，由于二次电压回路有缺陷，A、B相电压通过二次回路影响C相二次电压，引起C相二次电压异常，最大值达91.7伏左右，达到2、3号主变过激磁保护动作值，引起2、3号主变过激磁保护动作，相关开关跳闸。十二、甘肃徽县电力局发生一起农电工高处坠落死亡事故 2006年4月10日徽县电力局麻沿供电所在0.4kV农网改造施工过程中，发生一起农电工高处坠落死亡事故。 甘肃陇南供电公司代管徽县电力局麻沿供电所承担对所辖杜河台区进行0.4kV农网改造施工，该工程计划施工时间为3月26日至4月15日。麻沿供电所在开工前办理了开工报告、三项措施审批手续和电力线路第一种工作票（工作票编号为06-03-01），工作票签发人杨，工作许可人柴，工作负责人锁（死者，男，49岁，系徽县电力局农电工）。 2006年4月10日，工作负责人锁率领工作班成员李、兰等共有5人进行放线、紧线工作。当日14时左右，在李监护下锁准备登上姚坪干线06号（10m耐张杆）工作，当锁登杆到离地面6m时，在系安全带换手过程中脱手（双手离开电杆），坠落地面，背部先着地，随后头部着地，安全帽后沿破损，鼻孔出血，当时伤者尚有意识。 其他工作人员立即进行了现场抢救，并联系出租车，因事故地点距徽县麻沿镇约14公里，且交通不便，伤者约1小时后被送往麻沿镇一诊所紧急处理。随后大夫随车向徽县县城护送，同时向徽县人民医院120急救中心联系急救车。伤者到达徽县江洛镇时人已病危，随即送到江洛医院抢救，终因伤势过重于16时30分左右抢救无效死亡。十三、甘肃白银供电公司靖远分公司发生一起农电人身触电死亡事故 2006年4月17日甘肃白银供电公司靖远分公司发生一起农电急修人员人身触电死亡事故。现将本次事故情况通报如下： 4月17日22：36分，甘肃省电力公司白银供电公司所属农电企业靖远分公司总值班高接到电话，告知靖远县中医院和汽车站附近停电。 22：38分通知配电班班长薛县中医院、汽车站等地无电需急修，接到通知后薛与贾（死者，男、33岁，配电班成员）立即准备急修。23：05分乘坐驾驶员陈驾驶的微型客货车前去抢修，于23：12分到达西滩变614七里沙河线主线5杆柱上油开关下。薛、贾同时检查油开关在分闸位置，薛安排贾试送5油开关未成功。试送的同时薛发现6杆两侧导线摆动较大，薛、贾和陈到6杆下（10米加高1.5米）。薛安排贾登杆检查6杆绝缘子有无击穿破裂情况，自己去检查7杆，检查完7#杆回到6杆时，贾登杆到距地面8米处正在系安全带。系好安全带后,贾打亮手电，察看A、B相针式瓷瓶均完好，在检查C相针式瓷瓶时右手误抓C相导线触电，并被安全带悬挂在杆塔上。23：19分薛电话通知总值班高：贾在登杆检查西滩变614七里沙河线6杆时触电并悬挂在杆上。23：21分薛电话通知靖远县人民医院120急救中心：在西滩变电站旁边有人触电需尽快急救。23：25分薛与配电班何、王到现场救人。约在4月18日0：20分左右将人救下，由靖远县人民医院120急救中心护理人员在急救车上进行人工呼吸并送往医院。0：30分左右到达靖远县人民医院，于0：40分经抢救无效死亡。 事故发生后安排对西滩变614七里沙河线全线查找故障点。发现在西滩变614七里沙河线33杆T接的会州宾馆支线23#杆边相导线烧断后搭在220V低压路灯线上，T接在会州宾馆支线2杆的靖远二中支线T接点至2杆中相架空绝缘导线断落地面。初步判断造成事故的直接原因是220V低压路灯线反送电到高压线路造成线路带电。十四、湖南省电力公司“1.26”人身死亡事故2007年1月26日，衡阳电业局高压检修管理所带电班职工王彤（男，33岁）在110kV酃牵I线衡北支线停电检修作业中，误登平行带电的110kV三酃线路#35杆，触电身亡。现就有关情况通报如下。一、事故经过因配合武广高速铁路的施工，衡阳电业局计划元月 24日-27日，对110kV酃牵I线全线停电，由衡阳电业局高压检修管理所（设备检修主人）进行110kV酃牵I线16#-1、16#-2、90#杆塔搬迁更换工作，同时对酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线144杆登检及瓷瓶清扫工作。酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线144杆工作分成三个大组进行，分别由高检所线路一、二和带电班负责，经分工，带电班工作组负责衡北支线144杆停电登杆检查工作。元月24日各工作班，在挂好接地线，作好有关安全措施后开始工作。元月26日带电班的工作，又分成4个工作小组，其中工作负责人莫运军和作业班成员王彤一组负责酃牵I线衡北支线3133杆登检及瓷瓶清扫工作，大约在11：30左右，莫运军和王彤误走到平行的带电110kV三酃线#35杆下（原杆号为：酃牵II衡北支线32杆），在都未认真核对线路名称、杆牌的情况下，王彤误登该带电的线路杆塔，在进行工作时，造成触电，并起弧着火，安全带烧断从约23米高处坠落地面当即死亡。二、事故原因（一）事故直接原因1工作监护人严重失职。莫运军是该小组的工作负责人（工作监护人），上杆前没有向王交代安全事项，没有和王共同核对线路杆号名称，完全没有履行监护人的职责，严重违反了“安规”（线路部份）2.5.1、2.5.2的规定。2死者王彤安全意识淡薄，自我防护意识差，上杆前未认真核对杆号与线路名称，盲目上杆工作，严重违反了“安规”（线路部份）5.2.4第三款的规定。3运行杆号标识混乱。110kV三酃线为3年前由110kV酃牵II线衡北支线改运行编号形成，事故杆塔三酃线35杆上原“酃牵II线衡北支线32”杆号标识未彻底清除，目前仍十分醒目，与“三酃线35”编号标识同时存在，且杆根附近生长较多低矮灌木杂草，影响杆号辨识。（二）事故间接原因1检修人员不熟悉检修现场。衡阳局高检所带电班第四组工作人员不熟悉检修线路杆塔具体位置和进场路径，且工作前未进行现场勘查，工区也未安排运行人员带路，是导致工作人员走错杆位的间接原因；2施工组织措施不完善。本次酃牵I线杆塔改造和线路登杆检修工作为衡阳电业局春节前两大检修任务之一，公司管理层对工作的组织协调不力，管理不到位。工区主要管理人员忽视线路常规检修的工作组织和施工方案安排；3现场安全管理措施的有效性和针对性不强。作业工作任务单不能有效覆盖每个工作组的多日连续工作，班组每日复工前安全交底不认真。班组作业指导书针对性不强，危险点分析过于笼统，缺少危险点特别是近距离平行带电线路的具体预防控制措施。工作组检修工艺卡与班组作业指导书脱节，只明确检修工艺质量控制要求，缺少对登杆前检查核对杆号的要求和步骤，对登杆检修全过程的作业行为未能有效控制；4线路巡线小道及通道维护不到位，导致小道为杂草灌木掩盖，难以找到，且通行困难，给线路巡视及检修人员到达杆位带来很大不便。三、暴露的问题1干部和员工有明显的松懈麻痹情绪。衡阳电业局在保持了20年无人身伤亡事故记录、2006年安全生产情况良好的情况下，干部和职工存在明显的松懈和麻痹情绪。省公司在“7.4”事故后出台的一系列安全工作规定和要求以及省公司2007年元月6日安全工作会议精神未能及时认真贯彻落实，对省公司“安全生产年”活动部署还没有传达到班组，还没有提出具体实施措施，安全生产管理松懈、粗放，大型工作组织措施不落实；2生产管理存在明显漏洞。线路杆号标识混乱，线路巡视通道和线路走廊清障不及时、不彻底，存在明显的管理违章和装置性违章；3现场标准化作业管理不认真。作业指导书实用性、可操作性不强，危险点分析和预防措施不足，不能有效控制多工作组作业时人员的工作行为；作业指导书培训不够，班组人员不能全面掌握作业程序和要求；作业指导书现场应用存在表面化、形式化现象，未能有效发挥保证作业安全、控制作业质量的作用；4班组基础管理薄弱。班组规章制度未能进行及时有效的梳理，班组安全活动流于形式；公司领导和工区领导不能经常参加基层班组安全活动，不了解班组和现场安全生产状况；5反违章工作未能有效落实。安全教育培训力度不够，效果不明显，一些员工安全意识仍然十分淡薄；在省公司反违章的高压态势下，行为性违章得到一定程度的遏制，但管理型、装置型违章仍然较多，违章问题仍比较突出，反违章活动组织和开展效果不明显；6现场勘察制度执行存在薄弱环节。本次工作现场较为复杂，有3条平行的110千伏线路，分别为“110kV酃牵I线”、“110kV三酃线”、“110kV茶酃线”，且距离都不远，容易发生误登杆塔，但开工前工作负责人和工作票签发人并未对现场进行认真勘察，以致没有提出针对性很强的防止误登杆塔的措施；7对电业安全工作规程等工作票制度理解有偏差。本次作业中多个班组共用一张工作票，而每个班组又再细分多个工作小组，导致部分工作小组实际处于无分工作任务单工作状态。四、防范措施1为深刻吸取“1.26”触电人身死亡事故教训，使每位职工真正从心灵上受到震撼，在自我剖析中受到教育，公司决定从2月1日-15日围绕“三问一保”（问安全生产要不要严抓严管；问保安全生产应不应有压力；问电力员工该不该受到约束；确保安全年活动深入开展，取得实效），在系统各单位立即开展安全大讨论，在此期间除对威胁安全的设备必须检修外，其他正常的检修施工在春节之前全部停下来。同时要求做到“三个保证”：一是保证时间，必须保证讨论时间不低于7天；二是保证人员，必须保证所有人员都参加讨论；三是保证效果，要深刻剖析事故，认真吸取教训，每个人都要针对此次事故及当前安全生产形势写一篇心得体会，字数大约600字，并签订不违章承诺书。2加强教育培训工作。配合省公司“三问以保”大讨论，强化教育培训工作。首先是要加强班长的教育培训，提高班长的安全意识和管理素质，让他们能自觉执行电业安全工作规程和有关安全管理的规定，真正当好带头人；其次是要加强班级工作人员的责任心和安全意识的培训，重点做好“两票”执行、安全措施设置、正确的工作安排、作业危险点分析、标准化作业、26种严重违章行为的界定等方面的培训工作，让作业人员知道该做什么，不该做什么，怎么做。通过培训，让他们真正懂得遵章守纪的重要性，树立正确的安全意识观念，保命意识，做到三不伤害。3对重要检修作业过程严格执行录音制度。各单位必须严格按省公司2007年安全生产工作会议要求，建立录音制度，对重要生产检修过程如站队三交、现场核对、关键危险点交底等严格执行该制度（如此次事故中因存在平行线路登杆前的确认过程等）。各单位必须严格执行，在3月底前将录音设备及时配备到位，并建立定期检查评价制度。4现场作业严格执行 “三个必须”：一是必须保证危险点分析控制措施100到位，以后作业中所有的危险点分析控制措施要落实到具体的责任人；二是必须建立作业现场的提醒制度，各类检修和操作等作业都要有人提醒。省公司层面每天由生产技术部负责全省范围内所有倒闸操作的提醒，安监部负责所有检修作业的提醒，具体是每天通过电话或短信提醒有工作任务单位的主管副职，要其作好有关安全生产工作；三是必须认真执行安全理念宣读制度，所有工作开工前都要集体宣读“遵章守纪，拒绝违章，从我做起，确保安全”的安全理念，做到自我约束。5加强线路生产管理工作：一是线路的标准化作业要认真研究，线路标准化作业指导书中，第一必须是核对好线路名称和杆塔号；二是变电站和线路命名要做全面清理，要按照省公司要求进行规范，进行更改；三是编杆塔号要正确、清晰、要唯一、要醒目，作废的要及时清除；第四要对巡线道进行清理，进行砍伐，要确保巡线人员达到杆塔现场；第五杆塔的接地装置，每一级杆塔接地装置要醒目。6建立严格的验电制度。今后线路所有停电检修作业，作业前必须确认线路名称、杆号，并验电，确认无电后，方可开始工作。7线路专业运行和检修分开的单位，必须立即合并。原则上不允许再出现线路运检分离的情况。8要进一步完善标准化作业指导书（卡）。标准化作业指导书（卡）必须与安规的要求结合起来，把每天作业必须实施的保证安全的组织、技术措施和危险点分析重点控制措施有机的结合起来，作为标准化作业指导书的程序，做到即保安全又保质量。五、事故定性及处理意见1衡阳电业局“1.26”人身死亡事故，按电业生产事故调查规程定为电力生产人身死亡事故，中断衡阳电业局局安全记录；2根据湖南省电力公司电力安全预警实施细则，对衡阳电业局实行一级安全预警管理一年。十五、“5.11”10kVII段YH故障导致工作人员轻伤的事故 5月11日西安供电局调通所保护二班在处理110kV盐张变10kVII段YH二次电压不平衡问题时，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（五人）受到烟雾及弧光的熏燎，导致人身轻伤(伤势认定以医院最终诊断为准)。一、事故经过1、事故前运行方式：110kV盐张变由330kV草滩变供电，1、2号主变压器并列运行，带10kV I、II段母线各馈路负荷，211母联开关运行，10KVI段YH运行，10KVII段YH检修。2、工作安排原因：5月10日10kV II段YH新更换投运，投运后二次电压不平衡（A：156V、B：96V、C：60V），10kV II段YH转冷备用，5月11日安排II段YH检查消缺。3、事故经过：14：10分10KVII段YH冷备用转检修；14：15分许可调通所保护二班张XX工作；保护班工作人员经现场停电对二次回路接线检查无异常后，为进一步查明原因需对10KVII段YH进行带电测量，判断是否由于YH本身原因引起，要求将10KVII段YH插车（刀闸）推入运行位置，带电测量YH二次电压；14：29分变电站值班员王XX、梁XX，拆除10KVII段YH两侧地线，将10KVII段YH插车进车，保护人员开始测量YH二次电压；（值班员梁XX回到主控室，王XX留在工作现场配合）14：38分保护班人员正在测试过程中，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（到位干部黄XX，保护班张XX、靳X、张XX及值班员王XX共五人）受到烟雾及弧光的熏燎；同时2号主变后备保护动作，10KV母联211开关及2号主变低压侧102开关跳闸，10KVII段母线失压。经现场检查，10KVII段YH A、B相有裂纹，高压侧三相保险爆炸，BLQ计数器爆炸；受伤人员随即送往医院，诊断为轻伤，目前在医院进行治疗。二、事故原因分析1、10KVII段YH（LDZX9-10，2007年4月出厂）内部绝缘不良击穿，是事故发生的主要原因；2、消弧线圈未投时,熔断器（0.5A）安装没有采取相间绝缘隔离措施，在弧光接地及过电压情况下引起相间短路，是事故发生的直接原因；3、技术管理人员对设备故障没有进行全面分析，没能分析出电压不平衡的真正原因，安排保护人员进行带电电压测量，是事故发生的管理原因。三、暴露问题1、对新安装的YH试验结果分析不到位。4月28日在新YH到货后西安局试验班对其进行了试验,其他试验数据合格，但是发现B相YH感应耐压数值偏大（109V/3min，3.1A 虽在合格范围内），针对这一问题未引起高度重视，未进行深入分析，造成该设备在5月10日投运带电后发热，缺陷进一步发展从而引发了本次事故；2、对消弧线圈的运行管理重视不够。盐张变10kV系统长期存在过电压，电容电流达84A，两台消弧线圈补偿容量2X600KVA，因故障未投入，未引起高度重视，管理存在漏洞；3、现场作业人员未按规定使用工作票，图省事使用了事故抢修单，现场危险点分析不全面。四、防范措施1、各单位要认真贯彻落实国家电网公司、省公司“关于开展反违章、除隐患、百日安全活动”的要求，强化各级实安全生产岗位职责，严格执行安全生产“五同时”，落实安全工作“三个百分之百”的要求，扎实做好“两消灭”，实现全方位、全过程的生产安全；2、加强设备缺陷的管理与综合分析，对设备缺陷情况做出准确评估，根据评估结果合理安排检修人员，确定缺陷处理方法，并对现场工作存在的危险点进行深入的分析并采取充分的防范措施，制定现场标准化作业卡，规范现场人员作业行为；3、严格检修和消缺计划管理，严格执行“两票三制”，防止因怕麻烦、图省事，不规范的使用事故抢修单，应严格事故抢修单的使用和审核；4、进一步加强入网设备验收把关，对于存在缺陷的新安装设备坚决不能投入运行，同时加强技术监督工作，对设备试验中的异常数据一定要加强技术分析；十六、天津市宁河供电有限公司“6.10”高摔人身死亡事故通报2006年6月10日上午，天津市宁河供电有限公司变电管理所检修人员在35kV任凤变电站进行35kV312-2刀闸消缺工作,运行人员在巡视设备时发现311开关及311-4刀闸接头过热。与调度联系后，操作人员将311开关及311-4刀闸由运行转检修。因312-2刀闸消缺工作未办理工作终结手续，311开关及311-4刀闸的消缺工作未开具工作票。操作队队长吕安排靳（死者，31岁，1997年参加工作，变电值班员）和其一起对311开关粘贴试温蜡片。靳在吕去拿试温蜡片时，独自登梯高2米的人字梯，身体失稳，从1米多高处跌落，安全帽脱落，右后脑撞击开关基础右角处，导致脑颅损伤并伴有大量失血死亡。一、事故暴露的问题（一）现场管理混乱。生产现场管理不严，基本的安全工作要求落实不到位，值班人员不按规定着装、不按规定系好安全帽下颚带。（二）违章指挥。在仅完成安全措施的布置、检修人员还未开具工作票、许可人对工作未许可的情况下，操作队队长吕违章指挥在35kV设备上粘贴试温蜡片。（三）制度执行不到位。为防止高处坠落，在农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施中明确规定“梯子登高要有专人扶守，必须采取防滑、限高措施”，靳在无人监护、无人扶守梯子的情况下，自行登梯，造成高处摔跌。二、对有关责任人员的处理情况事故发生后，天津电力公司组织进行了调查、分析。 6月19日，天津农电管理公司和安全监察部负责人到国家电网公司进行了“说清楚”专题汇报，并提出了对相关责任人员的处理意见。6月23日，天津农电管理公司负责人到农电部就6.10事故的有关事项再次进行了汇报。给予操作队队长吕降级处分，给予变电管理所所长降级处分，给予潘庄供电营业所党支部书记行政记过处分，给予安监科科长、生技科长、变电管理所安全员行政记过处分，给予宁河供电有限公司主管安全副总经理行政记大过处分。宁河供电有限公司总经理给予行政记过处分。三、认真吸取事故教训，狠抓工作落实（一）规范现场作业行为。进入作业现场，工作负责人要全面检查并确认员工系好安全帽和正确着装；要严肃工作许可手续的规范履行，禁止无票、超前、超范围工作行为；进行梯子登高作业，必须始终有专人现场监护、扶守，并采取防滑、限高措施。（二）狠抓现场作业的安全督查。要纠正放松简单作业、小型作业等现场安全督查的错误思想，紧盯每一个检修、施工作业现场，督查工作票签发人、工作负责人、工作许可人、安全员等关键岗位人员的履职情况，督查安全规程的执行和农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的落实情况，及时查处和纠正作业现场的违章行为。（三）提高现场作业的安全技能。围绕安全规程的贯彻执行，重点抓农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的现场落实，要采取理论学习和实际演练相结合的方法，使员工在牢固掌握的同时，提高在实际工作中的应用能力和执行水平，有效防止高空坠落伤害事故的发生。当前，正值迎峰度夏，防汛抗旱，检修施工任务繁重，人员作业频繁，农电安全生产也进入事故易发期，为做好近期的安全工作，特提出以下要求。（一）严格管理，严格考核。各单位要坚持全面、全员、全方位、全过程的安全管理，合理安排工作，合理调配人员，确保生产现场安全管理不失去控制、不出现真空、不降低执行标准。要深入开展“创建无违章个人，无违章供电所（班组）”活动，推行标准化作业，杜绝违章行为，加大考核力度，严格责任追究，促使员工形成严谨、规范的工作作风，增强遵章守纪的安全意识和执行能力。（二）紧盯现场，加强督查。各单位要结合目前作业任务重、涉及面广、参与人员多、气温高等生产特点，合理安排、全面把握每一个检修、施工现场的安全管理和监督。要增加现场督查力量，提高现场督查水平，抓住安全生产关键岗位人员的现场履职，抓住安全规程的现场执行和农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的现场落实，使安全督查工作真正取得实效。（三）扭住关键，狠抓落实。各单位要根据近期电网负荷重、工作任务多、保电压力大等安全生产特点，结合农电检修、施工现场安全大检查情况，通过开展安全性评价工作，全面梳理、认真分析安全生产和管理中存在的问题，找出影响安全生产的关键环节和主要控制点，提出超前防范措施，强化员工的安全意识和技能培训，提高员工在实际工作中对安全规定、防范措施的应用能力和执行水平。十七、330千伏硝兰回改线施工造成倒塔事故的通报2007年3月25日，由青海送变电工程公司负责施工，智鑫监理公司监理的青海330千伏硝兰回线路改接新建330千伏曹家堡变改线工程，发生一起在落线施工中因方案不完善引起3基铁塔倒塔的事故。现将有关情况通报如下。一、事故简要经过按照工程计划，需要将现330千伏硝兰回线路7#10#铁塔之间的导地线拆除，改接在新建的330千伏曹家堡变的曹兰出线上。3月25日，施工单位按照要求做好了硝兰I回线停电的安全措施后，在10#耐张塔大号侧进行改线施工。施工方案是在11#塔上采取过轮临锚的方法将大号侧导地线临时固定，松10#-11#间的导地线改接在新立的曹兰5#塔上（施工平面布置图见附件）。在落下10#11#档中线（B相）到地面后，观测11#铁