血脂异常病例.ppt

血脂异常病例重庆市人民医院（中山院区）田志副主任医师,病例摘要,患者情况患者：陈某性别：男年龄：68岁病史：患者2007年，因出现活动后“心累、气促”，在我院检查心脏超声发现：二尖瓣狭窄，诊断为“风心病、房颤、心力衰竭”，患者拒绝外科手术，给予“地高辛、华法林、利尿剂”等药物治疗。2010年患者因活动后心前区胸闷，在我院做冠状动脉ct提示：右冠及左前降支多发斑块伴轻度狭窄。诊断为“风心病、冠状动脉粥样硬化”，给予“美托洛尔、依那普利、阿托伐他汀”等药物治疗。,病例摘要,患者情况既往史：否认肝炎、肺结核病史，无高血压、糖尿病病史，无外科手术史，无药物过敏史，有“高脂血症”病史。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：否认家族遗传病史。,体格检查血压：120/65mmHg心率：72次/分心脏体征：心界扩大，心律不齐，强弱不等，心尖区闻及SM3DM3，余瓣膜区未闻及病理性杂音，A2P2。双下肢无明显水肿。,辅助检查（2013）血脂：TC:4.51mmol/LTG:1.94mmol/LLDL-C:3.51mmol/LHDL-C:0.66mmol/L血常规、肝肾功能、电解质、血糖：正常。凝血功能：INR：2.1,辅助检查心电图：心房颤动,辅助检查胸片：,肺纹理粗乱左房右室增大,心脏超声（2015）,左房左室明显增大，左心整体收缩功能减退。二尖瓣前后叶明显增厚钙化，交界处粘连，瓣叶活动受限，二尖瓣前后开放距离约0.9cm，瓣口面积约1.5平方厘米，瓣叶关闭欠佳。主动脉瓣稍厚，开放可，关闭欠佳。,心脏超声（2019）,左房、左室及右房内径增大，右室大小正常，室间隔及左室后壁厚度正常，二者呈逆向运动，心室壁运动欠协调，未见明确异常室壁阶段性运动，左心整体收缩功能减退。二尖瓣瓣叶增厚回声增强，以瓣尖为明显，开放受限，开放距离约0.9cm，瓣口面积约1.6平方厘米，关闭不好。主动脉瓣瓣叶增厚回声增强，余瓣膜形态、结构及活动正常。,辅助检查颈动脉超声（2015）,双侧颈动脉硬化。,辅助检查颈动脉超声（2019）,右颈动脉低回声斑块。,辅助检查冠状动脉ct（2010）,右冠及前降支多发硬斑块，伴前降支轻度狭窄。,诊断1、风湿性心脏瓣膜病，心房增大，左心室增大，二尖瓣狭窄，心房颤动，射血分数中间值心力衰竭，心功能II级；2、冠状动脉粥样硬化；3、颈动脉斑块；,治疗方案地高辛，0.125mg，qd；美托洛尔，12.5mg，bid；华法林，1.25mg，qd；依拉普利，10mg，qd；呋塞米片，20mg，qd；螺内酯片，20mg，qd；阿托伐他汀，20mg，qn；,血脂异常危险分层,中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，中国循环杂志，2016,合并动脉硬化斑块，极高危。,该患者血脂目标值,中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，中国循环杂志，2016,2018年AHA指南：特别指出了亚裔人群的血脂特点中等强度他汀足以获益,亚裔人群对他汀的敏感性更高从降低LDL-C幅度和安全性方面考虑，均有研究显示中等强度他汀就可以使得亚裔人群获得心脑血管事件获益。且FDA推荐亚裔人群小剂量他汀起始治疗,中国患者他汀治疗应遵循中国指南：起始应用中等强度他汀,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组，中华心血管病杂志，2014：633-637.中华心血管病杂志2016：382-400中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，中国循环杂志，2016：937-953,该患者降脂药物选择,中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，中国循环杂志，2016,辅助检查（血脂变化，mmol/L）,辅助检查（血脂变化，mmol/L）,下降幅度17%,辅助检查（血脂变化，mmol/L）,辅助检查（血脂变化，mmol/L）,下降幅度27%,辅助检查（血脂变化，mmol/L）,辅助检查（血脂变化，mmol/L）,血脂达标,辅助检查（血脂变化，mmol/L）,匹伐他汀4mg可降低LDL-C47%，疗效最好的中等强度他汀,中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，中国循环杂志，2016：937-953MasanaL.AtherosclerSuppl.2010:15-22.SaitoY,etal.Arzneimittelforschung,2002:251-255ESC/EASGUIDELINES,EurHeartJ.2016:2999-3058,2016年ESC/EAS血脂异常管理指南中提到“更强效的他汀类药物”这一说法，这类他汀包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，证据来自意向纳入75个头对头研究、比较多种他汀有效性和安全性的回顾性分析。,2016中国成人血脂异常防治指南,2016欧洲指南推荐匹伐他汀2mg、4mg可显著降低LDL-C40-50%,大量药物需要经过CYP3A4代谢，相互竞争，药物不良反应增加匹伐他汀不经过3A4代谢，药物相互作用较少,匹伐他汀,不经过CYP3A4极少经CYP2C9,CorsiniA,etal.CurrMedResOpin.2011,27:15511562,ChanP,etal.ExpertOpiniononPharmacotherapy.27Nov2018online,匹伐他汀合并用药禁忌较少，多种药物合用安全,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识（2015年），中华内科杂志，2015:467-477,匹伐他汀拥有良好的肾脏安全性,HidekiFuJINO,etal.Xenobio.Metabol.AndDispos.1999,14(2):79-91CatapanoAL,etal.EurHeartJ,2016,37(39):2999-3058YokoteK,etal.ExpertRevCardiovascTher,2011:555-562YasushiSaito,etal.Circulation,2018,137(19):19972009,匹伐他汀约2%由肾脏排泄2016ESC/EAS指南：针对CKD患者，首选氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，同时对于经过CYP3A4代谢的他汀要注意药物之间的相互作用可能导致的不良反应2018年发表的REAL-CAD研究，13054名患者入组的前瞻、多中心、随机对照的临床研究，表明匹伐他汀4mg/d的剂量可以在直到CKD4期的患者中安全使用,LIVES研究发现，长期应用匹伐他汀不影响肾功能,2010年匹伐他汀临床应用中国专家共识YokoteK,etal.ExpertRevCardiovascTher.2011:555-562,LIVES研究中，eGFR60ml/min/1.73m2的患者定义为CKD（慢性肾病），958例进入亚组。在104周，CKD亚组匹伐他汀