口腔科种植病历范本.pdf

想获取更多内容关注公众号：暖南说酱第 1 页 口腔种植病历 姓名： _性别:_年龄:_民族:_职业:_ 工 作 单 位 :_ _电话:_ 家 庭 住 址 :_ _手机:_ 初次就诊时间:_ _一期手术时间:_ 二期手术时间: _ _修复完成时间:_ 复 查 时 间： _、_、_。 病人基本情况 是否有以下疾病： 心血管心脏病血压（高压/低压:_） 血液疾病 肝肾肝病肾脏疾病 内分泌糖尿病肾上腺皮质功能异常 甲状腺机能异常 骨炎症肿瘤或囊肿骨质疏松 传染病肝炎结核艾滋病 不良习惯吸烟嗜酒 其它_ 近两年是否曾住院治疗：是否 若有，请详述：_ 最近是否每天服用药物：是否 若是，请列出药物名称和用量：_ 现在是否在怀孕或者月经期：是否 是否有大量出血史或刷牙时出血：是否 缺失牙情况 牙齿缺失原因外伤脱落外伤拔除龋坏拔除 牙周病拔除尖周病拔除其它 牙齿缺失的时间：_ 做过何种修复：固定桥修复 活动修复种植修复未做过 要求做种植义齿修复的目的： 希望把义齿做成固定的希望改善义齿的咀嚼效率 希望改善义齿的美观效果希望改善发音 患者签名：_ 日期：_ 医生签名：_ 日期：_ 想获取更多内容关注公众号：暖南说酱第 2 页 手术前检查 口外检查 面形_张口正常受限_度_侧偏斜 颞颌关节情况正常弹响绞锁疼痛 口内检查 口内卫生良中差 缺牙_龋齿_ 龋补_残根_ 残冠_松动_ 咬颌正常深覆颌切颌反颌开颌深覆盖 牙周情况牙龈炎_ 牙周炎_ 口腔黏膜情况正常粘膜病_ X 光照片检查种植区评估 口腔全景片_ 口腔 CT_ 骨质密度：良好一般疏松 可用骨高度_ 宽度_ 牙龈厚度厚( 3mm)中(1-3mm)薄( 1mm) 模型研究近远中向距离_颌龈向距离_ 颊(唇)颚(舌)向距离_ 手术模板_ 术前治疗洁治_龋补_ 牙周手术_其它_ 实验室及其它辅助检查：_ 医师签字：_日期：_ 治疗方案初步设计 手术计划 _ _ 医师签字：_日期：_ 修复计划 _ _ 医师签字：_日期：_ 想获取更多内容关注公众号：暖南说酱第 3 页 种植手术同意书 1.我同意医生为我实施牙齿种植手术。 2.医生已告知我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在各项手术后不同阶段会有 种植体脱落的情况发生，了解除了种植义齿修复外还有其他的修复方式。 3.我知道种植手术后可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛及炎症等并发症。 4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在术中课根据需要改变种植计划。 5.医生已回答了我的所有问题，我已消除了对手术的顾虑。 6.我保证已向医生如实地提供了自己的病史。 7.我将服从医生为我安排的复诊计划及时间表。 8.我同意将我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。 9.我同意支付所需的全部费用，如下所示。 植体：_国；_系统；_颗；_元 基台：成 品_ 个性化_ 烤瓷牙：_；_颗；_元 特殊手术费用：牵引成骨术 _ 上颌窦外提升_ 上颌窦内提升_ 骨膜骨粉价格：骨膜_；_元 骨粉_；_元 费用合计：_ 患者签名：_ 日期：_ 医生签名：_ 日期：_ 想获取更多内容关注公众号：暖南说酱第 4 页 种植手术 一期手术 时间_种植体型号_ 种植体植入后稳定性稳固不够稳固 骨质缺损 有(唇、颊、舌、腭)侧无 种植体上缘与骨缘的关系骨缘上平骨缘骨缘下 人工材料及其它材料的使用 无有_ 术后用药 抗菌素_ 漱口水_ 其它_ 补充记录 _ _ 手术医师:_ 助手:_ 术后复查 _年_月_日_ _年_月_日_ 二期手术 时间_ 记录_ _ 手术医师:_ 助手:_ 修复治疗 修复开始时间_ 修复完成时间_ 修复部位 _ _ 修复地址 _ 修复类型 单牙固定桥全口固定桥全口覆盖义齿 基台类型 单基台 桥基台美学基台其它 选用材料_ 修复后功能恢复情况_ 咬颌_ 外形_ 龈缘_ 颜色_ 修复技师:_ 制作技工:_