幼年性息肉.ppt

一例结肠息肉的诊治,居凌云常州市中医医院脾胃病科,医师简历,医生照片（暂缺）医生简历：毕业于南京中医药大学中西医结合临床硕士消化科专业，目前为常州市中医医院主治中医师，2017年12月开始学习内镜检查以及治疗。2018年12月-2月在苏州大学附属第一医院消化内镜进修。,病史资料,患者基本情况,就诊日期：2019年6月28日。性别：女。年龄:40岁。主诉：反复大便带血一年。现病史：患者近一年反复大便带血，血色鲜红，量少，无明显粘液，大便成型，1次/日。反复肛肠科门诊就诊，长期使用“痔疮药物”，效果不明显。要求入院行肠镜检查。危险因素：无殊。既往史：有“痔疮”病史。有“剖宫产”史。个人史：无殊。,检查,检查,体格检查（必填）：体温36.5，脉搏70次/分，呼吸:18次/分，血压120/80mmHg.实验室检查：血生化、血常规、尿常规、凝血功能，便常规、潜血（+）。辅助检查：心电。,初步诊断,初步诊断及检查方案,初步诊断：下消化道出血原因待查下一步检查方案：肠镜检查。,肠道准备,住院无痛肠镜准备方案,1.提前三天预约肠镜检查，预约采用家属陪同以及面对面预约，由前台护士口头以及书面指导注意事项。2.无明显腹胀、便秘的普通病人术前进食至少半流饮食，如粥、馒头、烂面、牛奶、豆浆米汤等。不要食用粗纤维蔬菜以及种子，如番茄皮、西瓜子、火龙果、猕猴桃、芹菜等。3.入院后再由床位医生以及床位护士监督肠道准备情况。4.肠镜检查前一天晚饭后不再进食，晚上20:00开始服用聚乙二醇电解质散64g*2袋+2000ml温水，10分钟一次，每次250ml，2小时内喝完。至少排便3-4次。肠镜检查当天早上08:00再次服用聚乙二醇电解质散64g*2袋+2000ml温水，10分钟一次，每次250ml，2小时内喝完。总计排便至少6-8次。5.检查当天10点前完成肠道准备后服用西甲硅油30ml。如有高血压病患者服用完泻药后半小时服用安全的高血压药物，并监测血压。6.期间鼓励病人适当活动，如不能耐受肠道，呕吐以及腹胀明显的患者，予减慢口服聚乙二醇电解质散的速度以及酌情减少服用剂量，以无明显呕吐，无剧烈腹胀以及疼痛为标准，根据当天12点截止的大便情况加用清洁灌肠2-3次。7.于下午2-4点之间，家属陪同完成无痛肠镜检查。,用于宣教的图片,关于肠道准备药物的选择,2013年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,一种理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点:（1）能短时间内排空结肠的粪便；（2）不引起结肠黏膜的改变；（3）不会引起患者不适，依从性好；（4）不导致水电解质的紊乱；（5）价格适中。,相比其它的药物，目前聚乙二醇电解质散具有肠道清洁力强，不容易导致电解质紊乱，很少引起腹痛，对肝肾功能无影响等优点。在使用过程中也存在一些缺点：如口味奇特，需要快速大量饮水，患者可出现明显腹胀，甚至呕吐。但是只要稍微调整用药方式，一般患者都能耐受。,加强宣教,宣教方式：肠道准备的前台预约制度和病房监督,要求病人在肠镜检查，提前2天，前往内镜中心前台行面对面预约确认，预约时观看前台电视屏幕播放的宣教动画，同时领取书面注意事项，由前台护士告知要点并交代家属监督执行，并互留联系方式。门诊病人一般病情比较轻，通过告知以及家属监督，基本能高质量完成肠道准备。住院病人一般病情较重，年龄较大，除了门诊预约制度，我们有病房护士和床位医生在整个过程中进行提醒和帮助解决遇到的特殊问题，比如腹胀、呕吐、腹痛等。住院病人目前肠道准备也较为顺利。,内镜检查,内镜检查流程,单人操作进镜时间5分钟退镜至直肠时间8分钟整体时间13分钟进镜至回肠末端。,肠道准备评价,BBPS评分,波士顿评分可见如肠道出现部分粘膜不可见，即评分6分，医生酌情建议患者一年复查肠镜。,发现病灶,内镜评估,退镜距肛5cm见一带蒂息肉样增生，大小约1.2*1.2cm，见表面附着大量粘液，整体病灶有饱满感，无表面局限性凹陷、结节、糜烂发红。内镜下图片,诊疗思路：1.目前发现直肠息肉样病灶，是否患者反复大便出血的原因？2.这是个什么性质的病灶？3.是否可以行内镜下治疗？,是否为患者出血的原因？,1.息肉外观来看发红明显，距肛门5cm。2.其余肠道无明确长期反复少量出血病灶。3.无痔疮病史。4.该病灶导致出血可能大，仍旧要处理病灶后，随访才能最终明确。,这什么性质的病灶？,1.从息肉外观看，我好像没见过，和我们平时看到的息肉有差别。增生？炎性？腺瘤？癌？。2.用目前流行的pitpatten理论，用上我们最先进的放大设备再做一个细致的观察吧！,可以内镜下治疗么？,世界临床药物杂志发表了2015年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读目前关于结肠直肠带蒂息肉的管理尚无统一的推荐指南尤其是对良性带蒂息肉的管理。对于恶性带蒂息肉，欧洲临床肿瘤协会（ESMO）指南认为，只要带蒂息肉的形态结构允许，就应在内镜下进行息肉完全切除术。美国结肠直肠外科协会（ASCRS）指南推荐，应根据恶变息肉的形态和病理学结果决定治疗策略。带蒂或亚蒂的息肉不合并病理高危因素（G3-4分化、癌栓等）时才考虑进行纤维结肠镜下切除。ESMO指南指出，若息肉内有侵袭性癌，需要与病理科全面评估与不良转归相关的组织学特征。若侵袭性癌仅限于蒂的头部，且不伴有其他不利因素，带蒂息肉大多转归良好。目前一致认为，带蒂息肉可采用内镜下切除术。蒂部有癌变的息肉，在切除边缘清晰且组织学特征良好时，可采用内镜下息肉切除术进行治疗，风险与2级侵犯（侵犯黏膜肌层但限于蒂的头部和颈部）相似。带蒂息肉样癌的治疗标准与包含侵袭性癌的其他带蒂息肉的治疗标准类似。若切除完整，预后良好（无脉管浸润及分化程度良好），不推荐再行手术切除，但对于病理学高危的恶变息肉需行根治性切除。,手术视频（5分钟）,术后病理,样本病理分析,样本处理方法病理镜下图片/分析病理诊断,进一步文献学习,1.幼年性息肉是错构瘤，是常见的青少年消化道出血原因，成年人少见。它是潴留性息肉，潴留性息肉可分为孤立性潴留性息肉和幼年性息肉病（JPS）。前者多见于结肠和直肠，无家族史。后者多在青少年起病。2.孤立性潴留性息肉是否恶变目前尚无统一意见,NUGENT等27发现,与同年龄、同性别正常人比较,孤立性潴留性息肉患者患癌症的危险性、病死率并无差异。相反地,早在1978年国内刘彤华等就报道1例由结肠孤立性潴留性息肉发展而来的肠印戒细胞癌。韩国也有类似报道12。意大利的AGNIFILI等28甚至认为孤立性潴留性息肉肯定恶变,选取12个国家271例符合3条入选标准的患者,研究表明孤立性潴留性息肉虽然恶变率低,但确实存在。JPS的终身累积肿瘤发生风险是不容置疑的。研究表明JPS总体恶性肿瘤发生率高达20%29。也有研究显示JPS患者结肠癌的发病率即有20%,中位发病年龄3447岁,到60岁的累积发病风险高达68%6。还有研究认为,JPS患者至35岁的结直肠癌累积发生率为17%22%,患结肠癌的风险较一般人群高34倍,中位年龄2944岁30。JPS患者终身胃、十二指肠癌的累积发生率10%21%,也有发生胰腺癌的报道5,31。不仅如此,其家系中直系亲属患胃肠道恶性肿瘤的风险亦高达9%50%32。14%的胃潴留性息肉有小凹上皮的肠化和幽门腺化生,肿瘤发生率最高可达50.0%55.8%33-34。,3.过去认为孤立性潴留性息肉不用随访。有学者提出潴留性息肉有可能是幼年性息肉病的首发表现,一旦有新的症状出现,或者在患者的一生中,潴留性息肉的数目达到5枚,需重新进行评估,若为JPS,则按JPS处理。JPS首次结胃肠镜检查在12岁,如果