执医诊断学总结

1 / 91 执医诊断学总结 中西医结合执业医师考试知识点总结 西医诊断学 第一单元 症状学 热型 1、稽留热：体温持续于 39 40以上， 24小时波动范围 1 见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒 2、弛张热：体温在 39以上， 24小时温差 2度。 见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症 3、间歇热：高热期与无热期交替出现。 见于疟疾，急性肾盂肾炎 4、回归热：体温骤然升至 39以上，后又骤然下降至正常 2 / 91 见于回归热，霍奇金病，周期热 5、波状热：体温逐渐升高达 39，后逐渐下降至正常 见于布鲁菌病 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断 1、伤寒可见面容为：无欲貌 2、核黄素缺乏可见：地图舌 3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全 4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。 5、肺实变最早出现的体征 ：支气管语音 6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音 3 / 91 7、胸骨左缘第 1、 2 肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。 8、心脏的绝对浊音界是：右心室 9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失 12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见 15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早 16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 4 / 91 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂 19、右心功能不全可出现：点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音 心脏： 周围血管征 头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。 常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄： 二尖瓣面容，心尖搏动向左移 ，心尖部触及舒张期震颤； 心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形； 心尖部 S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音， P2亢进； 5 / 91 2、二尖瓣关闭不全： 心尖搏动向左下移位，常呈抬举性； 心尖部 S1 减弱，心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。 3、主动脉瓣狭窄： 心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型收缩期杂音，向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全： 颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征； 有水冲脉；心腰明显呈靴形； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气6 / 91 样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。 第四单元 实验室诊断 一、血常规 红 细胞与血红蛋白 1、减少 贫血 2、绝对性增多 真性红细胞增多症 白细胞 中性粒；嗜酸粒；嗜碱粒 0； 淋巴；单核 1、中性粒 增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒，类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等 。 7 / 91 异常增生性粒细胞增多 多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。 减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病； X线及放射性核等；自身免疫性疾病；脾亢。 核象： 核左移 感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤 核右移 骨骼造血功能减退或缺乏造血物质 2、嗜酸粒 增多：变态反应性疾病 寄生虫病； 血液病 减少：伤寒、副伤寒、应激状态 8 / 91 3、嗜碱粒 增多：慢性粒细胞白血病 4、淋巴细胞 增多：病毒感染性疾病；杆菌感染 某些血液病 急性传染病的恢复期 减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 5、单核细胞 增多：生理性； 某些感染； 某些血液病 网织红细胞 9 / 91 成人：，绝对值 24 84；新生儿： 1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛 2、减少：表示骨髓造血功能减低 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。 红细胞沉降率 1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人 2、病理性： 各种炎症 损伤及坏死，心梗 恶性肿瘤 各种原因导致的高球蛋白血症 10 / 91 贫血 二、骨髓检查 判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞 /有核细胞 血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病 骨髓增生程度低下的疾病：再障贫 三、血小板 1、减少：再障，急性白血病，原发性血小 板减少性紫癜，脾亢 2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。 原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病 四、肝脏病检查 11 / 91 胆红素 血清酶 1、转氨酶 ALT是反映肝的最敏感指标 肝病： 急性病毒性肝炎： ALT与 AST均 ，以 ALT升高明显 慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化：正常或降低 肝内外胆法淤积：正常或轻度上升 心梗： 6 8小时 AST增高 2、碱性磷酸酶 增高：胆道阻塞 12 / 91 急慢性肝炎 肝胆系统以外疾病 3、 -谷氨酰转移酶 增高：肝癌；胆道阻塞；肝病 4、乳酸脱氢酶 增高：肝病 急性心梗； 溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病 五、肾功能 肾小球功能 1、血清尿素氮 /l 13 / 91 意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标 2、血肌酐 88 177 意义：反映肾小球的滤过功能。 3、内生肌酐清除率 80 120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。 肾小管功能 1、浓缩稀释试验 主要是测定远端肾单位功能。 反映肾功能受损程度的指标 低比重尿 2、血浆二氧化碳结合力 22 31 降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 14 / 91 增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒 六、生化检查 血清总胆固醇 血清甘油三酯 男；女 血钾 血钠 136 146 血氯 98 106 血钙 七、免疫学检查 免疫球蛋白 IgM单独明显增高 巨球蛋白血症 15 / 91 补体 C3 增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤 减低 可作为肾脏病诊断与 鉴别的诊断依据 感染免疫检测 1、抗链 O 增高：提示曾有溶血 性链球菌感染。不一定是近期感染的指标 2、伤寒与副伤寒检查 早期诊断 酶联免疫吸附试验 自身抗体检测 类风湿固子检查 可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价 肿瘤标志物检测 16 / 91 1、血清甲胎蛋白测定 原发性肝癌 AFP 是诊断 肝癌最特异的标志物 病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见 AFP 增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。 妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形 2、癌胚抗原 消化器官癌症的诊断 鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查 颜色和透明度 1、血尿 泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 17 / 91 2、血红蛋白尿 蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾 中 华医 学学 习 网 3、深黄色 肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿 丝虫病 5、脓尿和菌尿 泌尿系感染 6、盐类结晶尿 比重 取决于肾小管的浓缩稀释功能 增高 急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水 减低 尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定肾实质严重损害 蛋白尿 18 / 91 肾脏疾病，继发性肾损害；肾外疾病 管型 1、透明管型 肾实质病 2、细胞管型 红细胞管型 肾小球疾病 白细胞管型 肾实质有活动性感染 肾小管上皮细胞管型 肾小管有病变。 3、颗粒管型 慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤 4、脂肪管型 肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病 5、蜡样管型 慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 19 / 91 九、粪便 水样或粥样稀便 感染性或非感染性腹泻 米泔样便 霍乱 鲜血便 肠道下段出血 柏油样便 上消化道出血 西医内科学 第一单元 呼吸系统疾病 二阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病 1. 肺动脉高压的 X 线表现：右下肺动脉干扩张。听诊：肺动脉瓣区第二心音亢进。 右心室扩大：三尖瓣区收缩期杂音和剑突下搏动。 2. 肺心病的常见病因：慢支并发阻塞性肺气肿 20 / 91 继发红细胞增多的原因是慢性缺氧。 并发心律失常多为：房早及阵发性室上性心动过速。 3.有助于肺心病与左房室瓣瓣膜病鉴别的是：左房室瓣听诊区杂音 与二尖瓣瓣膜病鉴别：二尖瓣听诊区杂音。 与冠心病心衰鉴别：心电图及 X线检查有左室肥大。 三支气管哮喘 1.主要特征：反复发作性的呼气性呼困。典型发作：先兆症状后出现哮鸣音的呼气性呼困 2.危重哮喘患者，肺部哮鸣音减弱或消失提示：支气管高度狭窄或痰栓堵塞。 支气管哮喘发作时肺部叩诊呈过清音。 3.在支气管哮喘和心源性哮喘鉴别困难时应选：氨茶碱 四肺炎 21 / 91 1.肺炎球菌肺炎 常见于青壮年。 2.临床表现：肺实变体征，咳铁锈色痰、胸痛 3.肺炎球菌肺炎的诊断最有价值痰培养肺炎球菌阳性 4.治疗肺炎球菌肺炎最常用的抗生素：青霉素 5.并发症：心肌炎 6.金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现：咳粉红色乳样痰， X 线示肺多发病灶。 7.急性左心衰、肺水肿：吗啡 五肺结核 1.结核菌属于分枝杆菌，涂片染色具有抗酸性。病灶中的不断繁殖的传染性大。 2.感染结核菌后而获得的免疫力主要是：细胞免疫。 4.分型：原发型： X 线表现，原发灶相应淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。 血行播散型：急性粟粒型，两肺布满边缘整齐的粟粒状阴影。症状不典型，具有反复性和阶段性。 浸润型：上叶尖、后段或下叶的背段。是临床上最常见的一个类型。 22 / 91 X 线：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度教淡，边缘模糊不清。 感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌。 慢性纤维空洞：临床特点，空洞长期不愈，经常排菌。 胸膜炎 5.痰结核菌检查：阳性说明是开放性的，具有传染性。 早期诊断方法： X线检查。 结核菌素：阳性， 受过结核菌感染；假阴性，细胞免疫缺陷病。 第二单元 循环系统疾病 一 . 心力衰竭 表现：左心衰：急性肺水肿，呼吸困难。右心衰：颈静脉怒张，下垂型凹陷性水肿。 二 . 常见心律失常 1. 阵发性室性心动过速，多发于有严重心肌损害患者。 阵发性室上性心动过速，常见于无明显心脏病的患者。 心房颤动：风心病二尖瓣狭窄。仅次于过早搏动的常见心律失常。 23 / 91 2. 听诊：第一度房室传导阻滞，第一心音减弱。第三度，大炮音。二度 I 型，有心音脱漏。 心房扑动，心律一般规律；心房颤动，心律绝对规律。 心电图：第一度房室传导阻滞， PR 间期 秒。二度 I 型， QRS波脱漏。 房性早搏， PR 间期 秒。室性早搏， QRS 间期应 秒。 三 .风湿性心脏病 2. 风心病常并发心律失常房颤。二尖瓣狭窄伴房颤最容易并发栓塞。并发栓塞最多部位，脑。风心病最易并发心衰。风湿性心内膜炎 ，常并存心肌炎。常见瓣膜损害：二尖瓣。 心电图：风湿性心肌炎： PR 间期延长。风湿性心包炎： ST段上抬。 联合瓣膜病变：左房室瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。左房室瓣狭窄心尖区舒张期杂音。左房室瓣关闭不全 -闻及心尖区收缩期杂音。 主动脉瓣狭窄：胸骨左缘第 3-4肋间听到舒张早期吹风样杂音。 靴形心 -左室增大 24 / 91 主动脉瓣关闭不全，出现周围血管体征，主动脉瓣第二听诊区有舒张期吹风样杂音。 二尖瓣狭窄的特征：心间区闻及隆隆样舒张中晚期杂音。心尖区触及舒张期震颤。并发心衰。 二尖瓣关闭不全：心尖区闻及全收缩期杂音并向左腋下传导。鉴别于心尖区功能性收缩期杂音。 3.治疗：风湿热， 抗链球菌感染，青霉素。单纯关节炎或皮肤表现，阿司匹林。 四 . 高血压病 1.高血压并发急性左心衰：呋塞米。 属 受体阻滞剂的药物，哌唑嗪。 受体阻滞剂，洛尔。 高血压合并肾功不全时宜选 /高血压并发心衰，卡托普利。高血压脑病控制抽搐，静注地西泮。 合并心梗，美托洛尔 /倍他乐克 /卡托普利。高血压危重 症快速降压，静滴硝普钠。老年人高血压的最主要特点以纯收缩压升高为多见，非洛地平。钙拮抗剂，硝苯地平。 2.高血压病累及脑常见症状：眼底改变。 五 . 冠状动脉粥25 / 91 样硬化心脏病 1.心绞痛发作的典型部位是胸骨上、中段后，短暂压迫性疼痛。冠心病诊断：选择性冠脉造影。 2.急性心肌梗死早期死亡主要由于心律失常，室性早搏及室性心动过速。 AMI 时发生 心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤。 心尖区粗糙收缩期杂音，急性乳头肌功能不全。急性下壁心肌梗死合并房室传导阻滞 度或 度时宜用人工起搏器。 3. 变异型心绞痛：发作时 ST段抬高。治疗：钙离子拮抗剂，硝苯地平。 4.心电图：心肌损伤， ST段弓背型抬高。心肌坏死，病理性Q 波。急性心梗早 期： T 波高耸。下壁心梗， .aVF 。V1-3，前间壁。广泛前， V1-5， I， aVF。 5.急性心肌梗死时，特异性高，同工酶 CPK-MB， LDH1。升高最早的是肌酸磷酸激酶， 第三单元 消化系统疾病 一 胃炎 26 / 91 1. 急性胃炎：诱发因素，非甾体抗炎药。发病后 24-48h 做胃镜检查 。 2. 慢性胃炎：诊断，胃镜加活检。胃镜紧急检查：由胃炎引起上消化道出血。 3. 慢性胃炎分慢性浅表性和慢性萎缩性。 萎缩性又分为 A、 B 型。 A 型胃炎：胃液分析显示胃酸缺 乏者。 二 消化性溃疡 1. 十二指肠溃疡 病因：胃酸分泌增高。好发部位，球部。穿孔部位，球部前壁。 空腹痛，多在中上腹正中或偏右侧。 2. 消化性溃疡 病因： Hp感染 。最有诊断意义的症状：规律性上腹部疼痛。慢性、周期性、节律性。常见并发症，上消化道出血。 X 线诊断溃疡：龛影。检查溃疡穿孔， X线透视。 3. 胃溃疡 餐后小时痛。胃溃疡好发于胃小弯。病因，幽门螺杆菌感染。胃镜确诊。 27 / 91 4. 治疗：雷尼替丁，抑制胃酸分泌。胃溃疡，保护胃黏膜药。十二指肠溃疡 ， H2受体阻滞剂。 三 胃癌 1. 消化道最常见的肿瘤，胃癌。好发部位，胃窦。症状：失去原有节律性的上腹部疼痛。 发病因素：胃癌，发霉食物。慢性胃炎，刺激性食物。 胃酸缺乏。 早期：淋巴转移，好发于左锁骨上淋巴结。晚期：血行转移，主要转移到肝。 2.诊断：早期，胃镜检查。胃癌中晚期，体征为腹部肿块。3.治疗：早期，手术治疗。 四肝硬化 2.症状：内分泌失调，肝掌、蜘蛛痣。肝硬化门脉高压，腹水，脾肿大。合并肝性脑病：扑翼样震颤。雌雄激素比例失调，男性乳房发育。 3.常见并发症：上消化道大出血。病因：食道胃底静脉曲张破裂。晚期死亡原因：肝性脑病。 4.检查：早期诊断，肝活检。肝性脑病：血氨。肝功能诊断28 / 91 最有意义，白蛋白 /球蛋白比例。 单纯腹水，淡黄色漏出液。癌变时：血性腹水。 六 .急性胰腺炎 1.病因：胆道疾病。 2.首发症状：上腹痛。持续性疼痛伴阵发性加剧。 3.特征：坏死型，休克；水肿型，上腹部肌紧张及反跳痛不明显。 4.诊断：血清淀粉酶。发病后 6-8 小时开始升高。 500 苏氏单位 /L。发病 5日 ，血清脂肪酶。 5.治疗：水肿型，抑制胰酶分泌。剧痛，哌替啶。禁忌单独使用，吗啡。 七 .上消化道大出血 1.病因：胃、十二指肠溃疡。 2.表现：黑便，出血量 50-100ml。呕血， 250-300ml。 3.检查：紧急胃镜在出血后 24 小时内。呕血：胃镜。血管畸形，选择性腹部动脉造影。 29 / 91 4.治疗：首选，补充血容量。食管胃底静脉曲张破裂大出血，药物首选垂体后叶素，内镜治疗。十二指肠溃疡大出血，药物首选，西咪替丁 /雷尼替丁静注。 第四单元 泌尿系统疾病 一 .慢 性肾小球肾炎 1.病因：感染后免疫性损害。 2.肾性高血压特点：舒张压明显升高。晚期发生肾衰。 3.鉴别：慢肾盂肾炎：尿培养阳性。高血压肾病损害：高血压或肾炎病史。 二 .尿路感染 1.主要途径：上行感染。 膀胱炎最易发生，育龄妇女。 病原体：大肠杆菌。器械检查：绿脓杆菌。 2.表现：慢性肾盂肾炎早期的肾功能减退：尿浓缩功能减退。严重并发症 ：肾周围脓肿、肾乳头坏死。糖尿病最易合并尿感。 30 / 91 3.诊断：尿培养菌落计数 105/L；菌落计数 三 .慢性肾衰竭 1.病因：慢性肾炎、慢性肾小球肾炎。血磷高，血钙低 葡萄糖酸钙。 2.表现：尿毒症早期：代谢性酸中毒。尿毒症晚期 3.高血压原因：肾素 -血管紧张素 -醛固酮活性增高。 第五单元 血液和造血系统的疾病 一缺铁性贫血 小细胞低色素性贫血 2.诊断：骨髓铁染色。血清铁蛋白 血象：红细胞大小不等、中心淡染。铁粒幼细胞性贫血：血清铁 增高，总铁结合力降低。 二再生障碍性贫血 正常细胞性正常色素性贫血 2.表现：全血细胞减少、骨髓三系增生低下。骨髓中绝对增多：脂肪细胞。血小板 10*109/L 三 .白血病 2.表现：巨脾。高热：合并感染。 4.诊断依据：骨髓检查。骨髓表现，原始细胞占非红系红细胞的 30%以上。 5.治疗：慢粒，羟基脲。中枢系统白血病：甲氨蝶呤鞘内注射。 31 / 91 急淋方案： VP、 VLOP。急性非淋： DA方案、 HOAP方案。 四 .白细胞减少症和粒细胞缺乏症 1.白减：周围血 白细胞持续低于 *109/L。血象：粒细胞有中毒颗粒、空泡。 粒缺：周围血白细胞 2.急性型：骨髓幼稚型巨核细胞增多。破坏血小板的主要场所：脾脏。 慢性型：颗粒型巨核细胞增加。血小板 30-80*109/L。 3.治疗：糖皮质激素。 第六单元 内分泌及代谢疾病 一 甲状腺功能亢进症 1. 诊断： T3、 T4 测定。最灵敏， TT3。 T3 抑制试验：鉴别甲亢与单纯甲肿。 甲亢诊断：甲状腺摄 131I率增高，高峰前移。 2. 临床表现：甲亢最严重 浸润性突眼。 32 / 91 甲亢所致甲状腺肿大：触及震颤和听到血管杂音。甲亢常见：房性早搏。 3. 甲状腺素分泌过多：怕热，多汗，多食而消瘦。 服用甲状腺片：避免甲状腺、突眼加重。 5. 甲状腺危象：首选 -丙硫氧嘧啶；抑制甲素释放 -无机碘溶液；阻滞儿茶酚胺释放 -普萘洛尔。 二 糖尿病 1.引起 2 型糖尿病死亡的主要原因：心血管病变。 1 型糖尿病首位死亡原因：肾小球硬化症。 2.高渗性非酮症糖尿病昏迷特点：血浆渗透压显著增高。 3.糖尿病患者注射普通胰岛素的时间：餐前 30分钟。 4.酮症酸中毒用胰岛治疗素采用：每小时静脉滴注正规胰岛素 5U。 酸中毒重度失水，一般第一日补液约 4000-5000ml。 5.诊断糖尿病患者最有意义的是：糖耐量试验。空腹血糖 /L 第七单元 急性中毒 一 急性中毒总结 33 / 91 1. 临床表现：一氧化碳中毒：皮肤潮红，皮黏呈樱桃红色。呼吸带有苦杏仁味：氰化物中毒。瞳孔散大 阿托品、氰化物中毒。瞳孔缩小 有机磷杀虫药、吗啡类中毒。 二 有机磷杀虫药中毒 1. 症状：呼气大蒜臭味，瞳孔针尖样大小。 第八单元 神经系统疾病 一癫痫 2.表现：单纯部分性发作：不超过 1 分钟。失神发作：儿童或少年。 失神发作： 530 秒意识丧失。 大发作表现：意识丧失，四肢强直，继之阵挛、昏睡 。 癫痫持续状态：连续大发作，意识丧失。持续 30 分钟以上或连续多次发作。 3.诊断依据：病史和脑电图。 为了排除继发性癫痫：首选检查，颅脑 CT 或 MRI。 二急性脑血管病 34 / 91 1. 病因 脑血栓：脑动脉硬化与高血压。 TIA：脑动脉粥样硬化。脑栓塞：心脏病。腔隙性梗死：高血压性小动脉硬化。脑出血：高血压伴脑内小动脉硬化。 2.症状： TIA持续时间不超过 24小时。大脑中动脉区梗死：三偏征。 高血压性脑出血：基底节区。蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征。 桥脑出血：交叉性瘫痪、针尖样瞳孔和昏迷。小脑出血：眩晕、共济失调。 不易显示：脑干部梗死灶。 西医诊断学 第一单元 症状学 1、稽留热：见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒 2、弛张热：见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症 35 / 91 3、间 歇热：见于疟疾，急性肾盂肾炎 4、回归热：见于回归热，霍奇金病，周期热 5、波状热：见于布鲁菌病 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断 心脏： 周围血管征 常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄： 二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤； 心浊音界早 期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形； 心尖部 S1亢进舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音， P2 亢进； 2、二尖瓣关闭不全： 心尖搏动向左下移位，常呈抬举性； 心尖部 S1减弱 ，心尖36 / 91 部有 3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。 3、主动脉瓣狭窄： 心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤； 心尖 部 S1 减弱， A2 减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型收缩期杂音，向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全： 颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征； 有水冲脉；心腰明显呈靴形； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。 第四单元 实验室诊断 一、血常规 白细胞 中性粒；嗜酸粒；嗜碱粒 0； 淋巴；单核 网织红细胞 成人：，绝对值 24 84；新生儿： 37 / 91 1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛 2、减少：表示骨髓造血功能减低 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。 二、骨髓检查 判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞 /有核细胞 血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病 骨髓增生程度低下的疾病：再障贫 三、血小板 1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢 2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。 原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性 白血病 四、肝脏病检查 血清酶 1、转氨酶 ALT是反映肝的最敏感指标 肝病： 急性病毒性肝炎： ALT与 AST均 ，以 ALT升高明显 慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化：正常或降低 肝内外胆法淤积：正常或轻度上升 心梗： 6 8 小时 AST增高 2、38 / 91 碱性磷酸酶 增高：胆道阻塞 急慢性肝炎 肝胆系统以外疾病 3、 -谷氨酰转移酶 增高：肝癌；胆道阻塞；肝病 4、乳酸脱氢酶 增高：肝病 急性心梗； 溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病 五、肾功能 肾小球功能 1、血清尿素氮 /l 意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标 2、血肌酐 88 177 意义：反映肾小球的滤过功能。 3、内生肌酐清除率 80 120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。 肾小管功能 39 / 91 1、浓缩稀释试验 主要是测定远端肾单位功能。 反映肾功能受损程度的指标 低比重尿 2、血浆二氧化碳结合力 22 31 降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒 七、免疫学检查 肿瘤标志物检测 1、血清甲胎蛋白测定 原发性肝癌 AFP 是诊断肝癌最特异的标志物 病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见 AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。 妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形 2、癌胚抗原 消化器官癌症的诊断 鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查 颜色和透明度 1、血尿 泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 2、血红蛋白尿 蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不40 / 91 合的输血反应及恶性疟疾 3、深黄色 肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿 丝虫病 5、脓尿和菌尿 泌尿系感染 6、盐类结晶尿 比重 取决于肾小管的浓缩稀释功能 增高 急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水 减低 尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定肾实质严重 损害 蛋白尿 肾脏疾病，继发性肾损害；肾外疾病 管型 1、透明管型 肾实质病 2、细胞管型 红细胞管型 肾小球疾病 白细胞管型 肾实质有活动性感染 肾小管上皮细胞管型 肾小管有病变。 41 / 91 3、颗粒管型 慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤 4、脂肪管型 肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病 5、蜡样管型 慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 十、痰液 红色或红棕色 肺结核，支氯管扩张，肺癌 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰 肺阿米 巴脓肿 黄色脓性痰 呼吸系统有化脓性感染 黑色痰 矽肺 第五单元 心电图诊断 一、常规导联 aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 V1、 V2反映右心室的电位变化 V3、 V4 反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 V5、V6反映左心室的电位变化 二、正常心电图 42 / 91 正常心电轴 :0 +90 之间 心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞 电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞 三、心房肥大 右心房肥大 1、 P波高尖，电压，在 II、 III、 aVF 导联最突出 2、 V1导联上， P波前部高尖 左心房肥大 1、 P波增宽，常呈前低后高的双峰型 2、 V1导联上 P波终末部的负向波变深变宽 双房肥大 异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波 四、心室43 / 91 肥大 左室肥大 1、左室电压增高： RV5或 RV5+SV1 2、心电轴左偏 3、 QRS波群时间延长：达 4、在以 R波这主的导联中， ST段下移， T波低平、双向或倒置 右室肥大 1、 QRS 波群电压改变： RV1， RV1+SV5， RaVR 2、 QRS波群形态改变 3、心电轴右偏 4、 QRS 波群时间并不延长 5、 V1 或 V3 R 等右胸导联 S T 段下移， T 波低平、双向或倒置 五、心梗 1、缺血型 T 波改变：两支对称的尖 深倒置 T 波 2、损伤型ST段移位： S T段抬高 3、坏死型 Q 波改变 六、心绞痛 1、典型： S T 段水平型或下垂型压低， T 波倒置低平或44 / 91 双向 2、变异型： S T 段抬高，常伴 T 波高耸，对导联同表现为S T段压低 七、慢性冠状动脉供血不足 1、 S T 段压低：水平型、下垂型 ST段 下移 2、 T波改变：低平、双向或倒置 八、心律失常 早搏 1、室早 ：提早出现的 QRS T 波群，宽大畸形； T 波与 QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇 2、房早：提早出现的房性 P 波，形态与 P 波不同； P R新时期；房性 P 波后有正常形态的 QRS；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。 3、交界性早搏：提早出现的 QRS，形态基本正常；其前或后可有逆行 P 波；常有完全性代偿间歇。 异位性心动过速 45 / 91 1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则 2、室性心速： R R 相等，室律可略有不齐； QRS 波畸形、增宽，时间延长， T 波方向与 QRS 主波方向相反； P 与 QRS无固定关系 房颤 1、 P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异 f波； 2、 R R 间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则； 3、 QRS形态一般与正常窦性相同。 室扑：一过性。 QRS T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。 室颤： QRS T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。 房室传导阻滞 1、 I度房室传导阻滞 窦性 P波之后均伴随 QRS 波 P R新时期延长 2、 II度房室传导阻滞 46 / 91 II 度 I 型： P 波规律出现； P R 间期呈进行性延长 II 度II 型： P 波规律出现； QRS 波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。 3、 III 度房室传导阻滞 P波与 QRS 波无固定关系， P P与 R R 间距各有其固定的规律性 心房率心室率，即 P波频率高于 QRS波频率 QRS 波形态正常或宽大畸 形。 第六单元 影像诊断 二、肺与纵隔 3、肺炎 大叶性肺炎：典型 X 线表现是在实变期。 支气管肺炎：两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。 间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊 4、肺结核 原发型：原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影 原发综合征 早期为渗出性病变。 血行播散型： 急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。 亚47 / 91 急性或慢性血行播 散型：病灶数目较多，大小不等，新旧不一。 浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。 胸膜炎 干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限 渗出性结胸：多为一侧 5、原发性支气管肺癌 X 线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。 CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋 巴结转移。 周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。 三、心脏与大血管 病变 1、左室增大： 左心室段延长、圆隆并向左扩展； 左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出； 左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。 2、右室增大： 心脏呈二尖瓣型； 心腰变为平直或膨起； 48 / 91 右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。 3、左心房增大：食管受压向后移位； 心右缘双弧影，心底部双心房影； 心左缘可见左心耳 突出。 早期增大的观察位置：右前斜位像 左前斜位：心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分叉角度增大。 4、缩窄型心包炎：心包钙化 第一单元 症状学 热型 1、稽留热：体温持续于 39 40以上， 24小时波动范围 1 见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒 2、弛张热：体温在 39 以上， 24 小时温差 2 度。见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症 3、间歇热：高热期与无热期交替出现。见于疟疾，急性肾49 / 91 盂肾炎 4、回归热：体温骤然升至 39以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热 5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常见于布鲁菌病 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断 1、伤寒可见面 容为：无欲貌 2、核黄素缺乏可见：地图舌 3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全 4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。 5、肺实变最早出现的体征：支气管语音 6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音 7、胸骨左缘第 1、2 肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。 8、心脏的绝对浊音界是：右心室 9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 50 / 91 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失 12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见 15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早 16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂 19、右心功能不全可出现：点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音 心脏： 周围血管征 头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。 常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄： 二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤； 51 / 91 心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形； 心尖部 S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音， P2亢进； 2、二尖瓣关闭不全： 心尖搏动向左下移位，常呈抬举性； 心尖部 S1 减弱，心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。 3、主动脉瓣狭窄： 心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型收缩期杂音，向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全： 颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头 运动及毛细血管搏动征； 有水冲脉；心腰明显呈靴形； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或52 / 91 消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。 第四单元 实验室诊断 一 、血常规 红细胞与血红蛋白 1、减少 贫血 2、绝对性增多 真性红细胞增多症 白细胞 中性粒；嗜酸粒；嗜碱粒 0； 淋巴；单核 1、中性粒 增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒，类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。 异常增生性粒细胞增多 多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。 减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶53 / 91 性组织细胞病； X线及放射性核等；自身免疫性疾病；脾亢。 核象： 核左移 感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤 核右移 骨骼造血功能减退 或缺乏造血物质 2、嗜酸粒 增多：变态反应性疾病寄生虫病；血液病 减少：伤寒、副伤寒、应激状态 3、嗜碱粒 增多：慢性粒细胞白血病 4、淋巴细胞 增多：病毒感染性疾病；杆菌感染某些血液病急性传染病的恢复期 减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 5、单核细胞 增多：生理性； 某些感染；某些血液 病 网织红细胞 成人：，绝对值 24 84；新生儿： 54 / 91 1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛 2、减少：表示骨髓造血功能减低 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。 红细胞沉降率 1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人 2、病理性： 各种炎症 损伤及坏死，心梗 恶性肿瘤 各种原因导致的高球蛋白血症 贫血 二、骨髓检查 判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞 /有核细胞 血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病 骨髓增生程度低下的疾 病：再障贫 三、血小板 1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢 55 / 91 2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。 原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病 四、肝脏病检查 血清酶 1、转氨酶 ALT是反 映肝的最敏感指标 肝病： 急性病毒性肝炎： ALT与 AST均 ，以 ALT升高明显 慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化：正常或降低 肝内外胆法淤积：正常或轻度上升 心梗： 6 8小时 AST增高 2、碱性磷酸酶 增高：胆道阻塞 急慢性肝炎 肝胆系统以外疾病 3、 -谷氨酰转移酶 增高：肝癌；胆道阻塞；肝病 56 / 91 4、乳酸脱氢酶 增高：肝病 急性心梗；溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病 五、肾功能 肾小球功能 1、血清尿素氮 /l 意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标 2、血肌酐 88 177 意义：反映肾小球的滤过功能。 3、内生肌酐清除率 80 120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。 肾小管功能 1、浓缩稀释试验 主要是测定远端肾单位功能。 反映肾功能受损程度的指标 低比重尿 57 / 91 2、血浆二氧化碳结合力 22 31 降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒 六、生化检查 血清总胆固醇 血清甘油三酯 男；女 血钾 血钠 136 146 血氯 98 106血钙 七、免疫学检查 免疫球蛋白 IgM单独明显增高 巨球蛋白血症 补体 C3 增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤 减低 可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据 感染免疫检测 1、抗链 O 增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标 58 / 91 2、伤寒与副伤寒检查 早期诊断 酶联免疫吸附试验 自身抗体检测 类风湿固子检查 可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价 肿瘤标志物检测 1、血清甲胎蛋白测定 原发性肝癌 AFP 是诊断肝癌最特异的标志物 病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见 AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。 妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形 2、癌胚抗原 消化器官癌症的诊断 鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查 颜色和透明度 59 / 91 1、血尿 泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 2、血红蛋白尿 蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾 3、深黄色 肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿 丝虫病 5、脓尿和菌尿 泌尿系感染 6、盐类结晶尿 比重 取决于肾小管的浓缩稀释功能 增高 急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水 减低 尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定肾实质严重损害 蛋白尿 肾脏疾病，继发性肾损害；肾外疾病 管型 60 / 91 1、透明管型 肾实质病 2、细胞管型 红细胞管型 肾小球疾病 白细胞管型 肾实质有活动性感染 肾小管上皮细胞管型 肾小管有病变。 3、颗粒管型 慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤 4、脂肪管型 肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病 5、蜡样管型 慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 九、粪便 水样或粥样稀便 感染性或非感染性腹泻 米泔样便 霍乱；鲜血便 肠道下段出血 柏油样便 上消化道出血；灰白色便 阻塞性黄疸 细条状便 直肠癌；绿色粪便 消化不良 61 / 91 十、痰液 红色或红棕色 肺结核，支氯管扩张，肺癌 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰 肺阿米巴脓肿 黄色脓性痰 呼吸系统有化脓性感染 2 黑色痰 矽肺 第五单元 心电图诊断 一、常规导联 aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 62 / 91 V1、 V2反映右心室的电位变化 V3、 V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 V5、 V6反映左心室的电位变化 二、正常心电图 正常心电轴 :0 +90 之间 心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞 电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞 三、心房肥大 右心房肥大 1、 P波高尖，电压，在 II、 III、 aVF 导联最突出 2、 V1导联上， P波前部高尖 左心房肥大 1、 P波增宽，常呈前低后高的双峰型 63 / 91 2、 V1导联上 P波终末部的负向波变深变宽 双房肥大 异常高大明显增宽呈双峰型的 P波 四、心室肥大 左室肥大 1、左室电压增高： RV5或 RV5+SV1 2、心电轴左偏 3、 QRS波群时间延长：达 4、在以 R波这主的导联中， ST段下移， T波低平、双向或倒置 右室肥大 1、 QRS 波群电压改变： RV1， RV1+SV5， RaVR 2、 QRS