社区老人健康管理月案例实例.ppt

社区老年人健康管理（2019年版）李怀远,目录,（一）总论,定义：对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。由三部分构成：1、健康相关信息采集；2、健康状况评估；3、健康指导。,（一）总论,服务对象辖区内65岁及以上常住居民老年人：我国规定60岁，国际标准65岁国际老龄化社会的标准60岁及以上10%65岁及以上7%,4,65岁以上老人主要死因（1/10万）2019，美国,Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2019:keyindicatorsofwell-being(2019)./agingstatsdotnet/main_site/data/2019_documents/oa_2019.pdf,5,65岁以上老人自我报告患病率（%）2019，美国,Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2019:keyindicatorsofwell-being(2019)./agingstatsdotnet/main_site/data/2019_documents/oa_2019.pdf,6,65岁及以上老年人两周患病率,7,发达国家，2种或2种以上慢性病患病率（%）,美国，65岁及以上老年人人均年医疗费用（美元）,我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占49%,我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民城市占42.3%，农村占25%,8,全国人口老龄化情况,中国统计年鉴（2019）据联合国预测，worldpopulationprospects:the2019revisionpopulationdatabase(2019),/unpp/,10,目录,服务流程图,健康状况评估,存在慢性疾病、损伤危险因素新发现的、需要确诊慢病及肿瘤患者既往已经确诊高血压或糖尿病患者。无异常发现,发现慢性疾病高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等,社区老年人健康管理规范,评估,评估,一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能：粗筛简易智力状态检查情感心理：粗筛老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能一般查体：发现常见疾病辅助检查,目录,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,评估技能,症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降乏力关节疼痛,22,60公斤，162cmBMI=22.9,腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.2,23,如何测量腰围,站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指,腰围测量方法,情感状态,粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？粗筛阳性回答“是”或“我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查,老年抑郁,中国已经成为老龄化社会人均期望寿命70岁2000年老龄人口的比例10%国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),老年抑郁特点,疑病症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想认知损害自杀倾向,躯体症状,食欲下降，体重下降睡眠障碍入睡困难早醒非特异性躯体症状胸闷胸痛头痛头晕周身不适,老年抑郁危害,老年人的自杀和自杀企图50-70继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低,自评表最近一周情况回答,认知功能,粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（MMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查,简易智力状态检查量表（MMSE）,最具影响的标准化智力状态检查工具之一筛查老年痴呆简单易行，只需5-10分钟注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关,日期和星期差一天可算正确,即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。,不能用笔算。,只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。,操作要求次序正确。,句子必须有主语、谓语，且有意义。,要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。,简易智力状态检查量表,调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）17分；小学程度（受教育年限6年）20分；中学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）程度23分。,38,39,调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下记录居民完成动作情况。,神经科,40,41,42,43,44,45,46,47,足背动脉搏动触诊方法,用左手轻握患者足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,发现异常怎么办？,是否需急诊转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）交待转诊注意事项转诊后随访1周内联系是否转诊2周或出院后联系诊治情况,举例1,男性，70岁，高血压病史10年查体发现心率45次/分ECG示窦缓怎么办？,询问既往心率有无晕厥、一过性黑朦用药史判断立即转诊？尽快转诊？社区处理交待注意事项转回后纳入”高血压病例管理规范”管理,举例2,女性，65岁最近有口干查体肥胖，BMI29kg/m2血糖180mg/dl（10mmol/l）怎么办？,怀疑2型糖尿病询问糖尿病症状转上级医院明确诊断制定治疗计划1周内随访是否转诊上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现,举例3,男性，50岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染辅助检查ALT110U/LTBIL3.0mg/dl，DBIL2.0mg/dlHBsAg（）怎么办？,慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡转传染病院诊治,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,肿瘤筛查,有条件的地区开展1、乳腺癌2、宫颈癌3、结直肠癌（大肠癌）,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,健康教育是社区医生的优势,医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望,健康教育,健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康,戒烟,你吸烟吗？你劝病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？,中国是最大的烟商和烟缸,每年产1900000000000支人口10000000001900根/人/年2-5元/包烟民25%的收入用于吸烟,我们的现状,主动吸烟率男性63%女性3.8%36%的吸烟者认为肺癌风险增加4%的吸烟者认为心脏病风险增加受大学教育的男性54.2%男医生60%,男教师56%JAMA2019,我们的现状,72%的吸烟者不准备戒烟10%的吸烟者戒烟成功停止吸烟的最常见原因是疾病TobControl2019;10:170-174如果我们参与医生的建议可以是戒烟率提高30%短时的咨询使治疗的效果加倍,戒烟,你吸烟吗？你知道吸烟的危害吗？你愿意立刻戒烟吗？你愿意我帮助你吗？5As问、建议、评价、帮助、随访ask,advice,assess,assist,arrangefollow-up,吸烟的危害,肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌冠心病COPD脑血管病脱发白内障皱纹牙病听力下降骨质疏松胃溃疡流产银屑病精子质量下降,24小时内,24小时内,停止吸烟后,2个星期至1个月,吸烟成瘾的实质就是尼古丁依赖。,心理上的依赖,尼古丁的药理学效应儿茶酚氨血管增压素生长激素肾上腺皮质素,愉悦,提神,减轻焦虑,尼古丁成瘾,尼古丁戒断症候群,怎样戒烟？,明确戒烟开始时间（一般在2周之内）告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”，有信心面对困难让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失尽量在别人吸烟的地方少停留如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替代疗法”,健康饮酒,不饮酒或少量饮酒建议每天饮酒不超过啤酒1杯（200ml）红酒1小杯（50ml）尽量不喝烈性酒有肝病者严格禁酒,健康饮食,中国营养学会中国居民膳食指南食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其它制品经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的食物如饮酒应适量吃清洁卫生，不变质的食物宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,合理的膳食结构应该是什么,每人每天总的食盐摄入量小于6克,肥胖,肥胖是一种疾病与许多老年人常见疾病密切相关高血压冠心病糖尿病高脂血症中风骨关节炎呼吸睡眠暂停胆石症肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）,衡量肥胖的指标,BMI（体质指数、体重指数）体重（公斤）/身高（米）2腰围中心性肥胖,肥胖,评估（中国肥胖问题工作组WGOC标准）BMI24超重BMI28肥胖男性腰围85厘米；女性腰围80厘米中心性肥胖非药物治疗管住嘴，多动腿专科医生协助,减重措施,减重目标安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG热卡控制常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡少食多餐餐前可少量进食，每餐留10%20%食物不吃，餐后不吃甜点进餐中提倡细嚼慢咽用白开水或茶水替代含糖饮料尽量不与朋友去餐馆聚餐,减重措施,每日运动生命在于运动根据自身情况安排运动坚持,运动,积极自觉，持之有恒。个别对待，自我监控。适宜负荷，量力而行。全面锻炼，安全第一。循序渐进，逐步提高。,心理健康,活到老，学到老保持乐观情绪，寻找生活乐趣加强人际交流，参与社交活动学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情家庭和社会的关心,心理护理,保持良好的情绪状态。心地善良。待人宽厚。积极思考。合理用脑。,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防,疫苗接种,为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率,瑞典的一项研究（1）,斯德哥尔摩65岁老人共26.0万参加研究全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种3年研究的主要终点：比较两组人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率,Lancet.2019Mar31;357(9261):1008-11.,瑞典的一项研究（2）,结果10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗7.6万人接种了两种疫苗2.3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%接种者的死亡率都显著低于未接种者,Lancet.2019Mar31;357(9261):1008-11.,美国关于老年人流感疫苗获益的研究,18个队列研究分析总计713,87265岁老人结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低27接种人群的死亡率降低48,NEnglJMed.2019Oct4;357(14):1373-81.,疫苗接种,什么样的人要打疫苗？建议：65岁的老年人要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者脾切除术后患者居住在老人院者,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防,心脑血管事件是全球首要死亡原因,2019年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,1559岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万582.5万,WHO统计数据,/en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,冠心病,危险因素年龄和性别：男性40岁；绝经后女性家族史吸烟缺乏运动超重或肥胖高血压血脂异常糖尿病或糖耐量异常,预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳,10年心血管事件风险为10的人群，每预防1例事件费用阿司匹林最低,Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264,60,40,20,阿司匹林,基本降压治疗,强化降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,近20多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,ElizabethAetalAmHeartJ2019,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,2019,2019,前十年90%,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中：65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素转诊预防,骨折危险因素,成年骨折史父母骨折史痴呆低体重（BMI1年的闭经,吸烟摄入钙不足（不吃奶制品）饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理,影响骨代谢药物雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、cushing综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾病慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病,规范要求,绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,双向转诊,转诊原则：1、确保患者安全和有效治疗2、尽量减轻患者的经济负担3、最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用,转出（基层卫生服务机构转向上级医院）,社区的转诊分为两种情况1、立即转诊（发现的问题超出社区卫生机构的处理能力）对出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理：心率160次/分或40次/分；收缩压180mmHg和/或舒张压110mm