经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻.ppt

上消化道出血,（UpperGastrointestinalHemorrhage）,西安医学院第一附属医院消化科,讲授目的和要求,掌握：1.上消化道出血的概念、常见病因、临床表现2.上消化道出血的诊断和治疗熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法,讲授主要内容,概念病因分类临床表现诊断治疗方法,概念,上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%,%,病因,上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病,1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）2.胃十二指肠疾病消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道疾病,食管静脉曲张破裂,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,上消化道出血的病因及所占比例,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,诊断思路,1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计,1.上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断,呕血与咯血鉴别(distinguish),每日出血510mlOB(+)50100ml黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,3.出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、胶囊内镜及小肠镜检查,4.出血的病因诊断,临床与实验室检查提供的线索,慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因肝功异常，Wbc及Plt减少提示肝硬化可能,5.预后不良危险性增高主要因素,严高龄患者（60岁）重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治疗,1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,1.一般急救措施,2.积极补充血容量,尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量立即查血型和配血在配血过程，可先输平衡盐或葡萄糖盐水，右旋糖酐或706代血浆输红细胞悬液或全血,紧急输血体征,估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L或血细胞比容25%,药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,3.食管胃底静脉曲张破裂出血,三腔二囊管压迫止血,静脉套扎术止血,静脉套扎止血术后,内镜直视下注射硬化剂疗法,内镜直视下注射硬化剂后,硬化治疗后曲张静脉消失,经颈静脉肝内门体静脉分流术,抑制胃酸分泌药：PPIH2RA内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗,4.非静脉曲张出血,喷射性出血,钛铗止血,小结,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂三腔二囊管压迫内镜下静脉套扎或注射硬化剂手术或TIPS术；非静脉曲张出血，治疗程序PPI手术、介入治疗,复习思考题,1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？,病例（住院号127752）张某，男，22岁。以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（2012-7-18）WBC11.88109/L,Hb148g/L,plt212109/L既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史,T37.3P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，上中腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,体格检查,实验室检查（2012-7-19）血分析：WBC5.1109/L,RBC3.991012/LHb124g/Lplt216109/L。粪隐血（未排大便）肝功：TBIL6.7umol/LDBIL1.9umol/LIBIL4.8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.6g/LGLO30.29g/L。BUN3.08mmol/LCre72.4