小儿呼吸道管理.ppt

小儿呼吸道管理,儿科朱大玉,主要内容,胸部物理疗法,人工气道管理,吸痰技术,概述,1,2,3,4,一、概述-呼吸道管理目的,保持呼吸道通畅帮助病人排出呼吸道分泌物防止呼吸道并发症,一、概述-呼吸道解剖与功能,上呼吸道功能气体进入肺的通道鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体下呼吸道功能气体通道完成气体交换,二、吸痰技术,清理呼吸道过多分泌物刺激咳嗽反射,帮助排痰采集痰标本,吸痰目的：,喉部有痰鸣或听诊肺部有痰鸣机械通气时,气管导管内可见分泌物容量控制模式下气道峰压报警压力控制模式下潮气量下降呼吸末CO2增高,吸痰指针：,二、吸痰技术,1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留2度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净,痰液粘稠度的判断：,二、吸痰技术,口鼻腔吸痰法人工气道内吸痰支气管灌洗,方法：,二、吸痰技术,听诊肺部体位：头高斜坡卧位（有禁忌症除外）监测SpO2,口鼻腔吸痰法：,病儿准备,二、吸痰技术,吸痰压力：新生儿6080mmHg婴儿80100mmHg儿童100120mmHg年长儿100150mmHg吸痰管型号：婴幼儿68F年长儿812F成人1012F,口鼻腔吸痰法：,二、吸痰技术,吸痰管插入的深度：鼻尖到耳垂的距离吸痰时间：一次吸痰时间10s(新生儿不超过5s)吸痰手法：关负压置入吸痰管开负压吸痰同时轻轻旋转外提,口鼻腔吸痰法：,二、吸痰技术,吸痰管大小的选择:吸痰管外径2/3气管导管内径吸痰前吸入高浓度氧30秒吸痰管插入深度：以气管插管时标记的长度为准每次吸痰后高浓度加压给氧,待SPO2返回基础水平后再重新吸引吸痰完毕再给予纯氧通气1分钟,人工气道内吸痰：,二、吸痰技术,立即关闭负压.一手固定导管，另一只手试拔吸痰管。沿导管壁注入12mlNS，然后试拔吸痰管。以上方法无效，立即拔出导管，并做好重新插管的准备。尽可能用防静电的吸痰管。,吸痰管拔出困难的处理方法：,二、吸痰技术,低氧血症肺不张气道粘膜损伤感染,吸痰并发症：,心律失常颅内压增高支气管痉挛人工气道堵塞,二、吸痰技术,(1)吸痰前调节合适负压，检查连接是否正确(2)按照无菌操作原则。每次吸痰更换吸痰(3)插管动作轻柔，敏捷(4)吸痰前后应当给予高流量吸氧2min，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔35分钟，患者耐受后再进行,吸痰注意事项：,二、吸痰技术,(5)吸痰顺序先人工气道再口腔，再鼻腔。各用一根吸痰管。(6)如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰并给予吸氧。(7)观察患者痰液性状、颜色、量，必要时遵医嘱留取痰标本。(8)储液瓶内吸出液应该及时倾倒，不得超过2/3。,吸痰注意事项：,二、吸痰技术,稀释痰液刺激咳嗽，促使终末支气管的分泌物向主气道移动,支气管灌洗,灌洗的目的：,二、吸痰技术,体位:头高斜坡卧位（有禁忌症除外）。向导管内注入无菌生理盐水1.5-5ml。球囊吹气2-4次，促使生理盐水遍布气管和支气管，使痰液稀释，痰痂软化脱落，然后吸痰。无禁忌症时，给予翻身拍背后再吸痰，效果更好。,支气管灌洗,操作方法：,二、吸痰技术,胸部物理治疗（Chestphysiotherapy，CPT）又称支气管清洁疗法或胸部生理疗法，是一类非药物的以简单的手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽的技巧为基础的治疗手段的总称。,三、胸部物理疗法-概念,清除气道分泌物。有利于肺的扩张。增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。促进肺的再扩张，增加局部灌注。从而有效的吸入O2，呼出CO2，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。,三、胸部物理疗法-作用,无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，出现有过多或不正常分泌物滞留分泌物阻塞引起的肺不张气管插管慢性阻塞性肺部疾病呼吸或全身神经肌肉营养不良,三、胸部物理疗法-适应症,肋骨损伤严重的支气管痉挛或哮喘发作肺脓疡或气胸无胸腔引流（防止感染扩散）高颅内压，重症脑病抽搐发作时不稳定的血液动力情况肺出血或凝血障碍病异物吸入或特别的呼吸困难,三、胸部物理疗法-禁忌症,患者的病情胸肺部检查呼吸道分泌物多少、性质动脉血气分析胸肺片分析骨骼肌与营养,三、胸部物理疗法-评估,深慢呼吸胸式呼吸缩唇呼吸-腹式呼吸锻炼阻力呼吸锻炼,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,深呼吸训练病人有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，还有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿13秒再行呼吸。有利于肺内气体分布，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比，消除肺内气体陷闭。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,胸式呼吸扩大胸廓：小气道和肺泡，肺泡通气，生理死腔量，通气量，肺活量。吸气时气体由鼻孔吸入，把气体深缓地吸入肺底部，保持3秒，然后缓慢呼气，实施时可配合躯体动作运动，例举手时吸气，放手时呼气，以提高呼吸效率。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,缩唇呼吸吸气时气体由鼻孔吸入，呼气时将双唇缩拢，如口哨状，使气体通过缩窄的双唇之间缓慢呼出，吸气与呼气的时间比1：2较为合适。可以提高支气管内压，防止呼气时小支气管过早闭合，增加呼气阻力，有利气体交换。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,腹式呼吸患者取卧位或半卧位，左、右手分别按放上腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运动情况。放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌，如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌用力。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,儿科患儿游戏法,吹气球：肥皂泡、长笛卷、风车、吹纸或棉花球等，在进行游戏的同时也得到了呼吸练习。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,原理：深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。方法：大量吸气，快速用力呼气，同时教患者咳咳咳。必要时刺激口咽部，产生咳嗽。有效的咳嗽是排除气道分泌物的重要手段。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,暴发性咳嗽病人取坐位或半卧位，头稍向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹肌的突然有力收缩，声门瞬间开放，将气体冲出，咳出痰液。有伤口者需护士辅助按住患者伤口处，减轻伤口疼痛。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,分段咳嗽即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐运动到喉部，再用力咳出。,三、胸部物理疗法-呼吸锻炼,协助咳嗽与排痰术后病人因伤口疼痛不能主动的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用雾化吸入，气道内吸痰及气道灌洗促进痰液排出。,三、胸部物理疗法-祛痰,叩击胸背部1.坐位或侧卧位利用重力使得痰液容易脱落。2.正确的手势。3.不引起受凉的情况下,暴露背部,或者隔着一层衣服.,三、胸部物理疗法-祛痰,叩击胸背部4.扣击方向、力度、手法。5.注意叩背时避开肩胛部、脊柱、肾脏等.6.时间选择：餐前30min或者餐后1-2小时。7.雾化吸入稀释痰液后再行叩背治疗。,三、胸部物理疗法-祛痰,叩背禁忌：对于恶性肿瘤骨转移、全身出血倾向、脓胸未引流的患者以及易发生骨折的高龄患者，胸部叩拍为相对禁忌。即使进行胸部叩拍，也需特别慎重。当患者出现皮肤情况不佳，凝血病，骨质疏松，佝偻病，心律不齐，呼吸暂停，心动过缓，治疗中烦躁，皮下气肿，颅内压增高，脑室出血，肺水肿，严重的心功能不全等情况时，胸部物理治疗不适合进行。,三、胸部物理疗法-祛痰,三、胸部物理疗法-祛痰,是胸部物理治疗的重要手段之一，其主要目的是进气道分泌物清除。危重病患者气道粘膜纤毛的运动降低，清除分泌物能力下降，是导致气道分泌物潴留的主要原因之一。,三、胸部物理疗法-体位引流,体位引流应根据肺部病变部位，决定应采取的体位。通常2h翻身1次，经常保持患侧在上。给患者翻身时注意不要牵拉呼吸机管道。配合叩背可增强作用。,体位引流：利用体位的变换，达到重力引流分泌物之目的。,三、胸部物理疗法-体位引流,应注意以下问题：体位引流本身是一种应激因素，循环极不稳定的患者应避免。头低脚高位行体位引流时，头部静脉回流阻力增加，使颅内压增高，因此，颅脑术后患者及有颅内高压的患者，应避免。肺脓肿、咯血患者，行体位引流应特别注意：病肺位于低位，以免污染健侧肺。体位引流增加缝合切口的张力，作植皮和脊柱手术的患者应特别注意。,三、胸部物理疗法-体位引流,吸痰量是否增加，听诊胸部痰音是否减弱或消失患者的症状改善，氧饱和度、动脉血氧分压增加缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难，增加呼气流速,三、胸部物理疗法-评价,人工气道的种类经口气管插管经鼻气管插管气管切开,导管固定的方法以能固定妥当为准，一般采用3M高弹防水胶布固定,四、人工气道管理-概述,湿化罐人工鼻超声雾化器补充足够的液体提高室内空气温湿度,四、人工气道管理-气道湿化,湿化罐保持呼吸机送入气管导管的气体温度35-37，相对湿度在98%左右。人工鼻是一种湿热交换器，装在气管导管接口处，经化学反应产生加热、湿化和过滤作用。一次性使用，较昂贵。超声雾化器常用于人工气道，未上呼吸机者。,四、人工气道管理-气道湿化,吸痰时，操作者戴一次性吸痰管。吸痰盘每班更换消毒。口腔护理bid呼吸机管路一人一套，不须定时更换。最好使用一次性管路。吸口、鼻腔和气管导管的吸痰杯和吸痰管应分开。气管切开者应保持气管垫清洁干燥。定时更换。观察气管垫上渗出物的颜色和气味。,四、人工气道管理-预防感染,管道连接不紧、管道破损、接水瓶连接不紧，气管套囊充气不足。出现低压报警，患者缺氧加重，胸廓起伏幅度减小。立即改皮囊人工呼吸，寻找漏气原因。,呼吸机管道漏气,常见原因,后果,预防及处理,四、人工气道管理-并发症及预防,吸痰管插入过深，负压过大，吸痰操作粗暴，套囊充气过度，长期压迫。气管粘膜坏死糜烂，瘢痕形成致狭窄，气道大出血，死亡。套囊不要充气过度吸痰管插入不要过深,呼吸道粘膜损伤及溃疡,常见原因,后果,预防,四、人工气道管理-并发症及预防,管道积水过多：常见于无加热丝的管道。温度调节过高：呼吸道烫伤、湿化过度加重心肾负担。吸入气温度应调节在35-37。在此范围内，湿度可维持在98%以上。40，纤毛运动受阻，并出现体温升高，出汗，呼吸增快，严重可致呼吸道烫伤。湿度调节过低：若30，纤毛运动受抑制，湿化效果差，影响呼吸功能。,湿化不当,四、人工气道管理-并发症及预防,气道不通畅,常见原因,后果,吸痰不彻底，不及时。呼吸道湿化差，痰液粘稠。导管阻塞，痰液粘稠未及时处理，吸痰管太软插入导管困难。,缺氧加重，SpO2持续下降。严重阻塞可致窒息。,四、人工气道管理-并发症及预防,预防及处理,加强湿化和吸痰可给予支气管灌洗重新更换气管导管,导管意外滑脱,原因,后果,导管固定不牢固胶布浸湿未及时更换病人不合作,导管滑入一侧支气管（右侧多见）导管脱出导管滑入食道,四、人工气道管理-并发症及预防,预防及处理,每班交接导管外露长度。吸痰及护理外置后，再次测量外露长度。妥善固定导管，及时更换浸湿的胶布。若导管滑入一侧支气管，可在听诊器监测下，将导管适当退出至双侧呼吸音一致