血管外科医学幻灯片.ppt

血管外科VascularSurgery,一、下肢静脉曲张二、下肢动脉硬化闭塞症三、颈动脉狭窄四、腹主动脉瘤五、主动脉夹层,下肢静脉曲张VaricoseVeinsofLowerExtremity,定义与分类,按病变原因原发性：单纯性大隐静脉曲张继发性：血栓形成后综合症,按病变部位大隐静脉瓣膜功能不全深静脉瓣膜功能不全交通静脉瓣瓣膜功能不全,各种病因最终均导致浅静脉曲张，伴随一系列静脉曲张引起的症状：肿胀、疼痛、瘙痒等,致病因素,家族史长期站立工作体型高大、粗壮或者肥胖妊娠饮食习惯腹压增高坐位工作,临床表现,浅静脉曲张患肢肿胀、疼痛、酸胀和沉重感抽筋小腿皮肤营养障碍性改变：静脉性溃疡,体检,Trendlenburg试验：检查浅静脉瓣膜功能Perthes试验（深静脉通畅试验）：检查深静脉是否通畅Pratt试验：检查穿支静脉（perforatingv）瓣膜功能,浅静脉曲张下肢肿胀色素沉着溃烂,特殊检查,辅助检查,PVL光电体积描记彩超下肢静脉顺行造影,下肢静脉解剖,大隐静脉（greatsaphenousvein）,小隐静脉（lessersaphenousvein）,阴部外,旋髂浅.,下肢静脉解剖,深静脉,浅静脉,穿支静脉,静脉瓣膜的功能,正常的静脉瓣膜功能,静脉瓣膜破坏,正常静脉瓣膜,隐股静脉交界处返流,穿支静脉返流,属支返流,诊断依据,病史体检辅助检查（超声、下肢静脉造影）,鉴别诊断,在明确下肢浅静脉曲张是独立的病变而非症状前，必须排除以下疾病1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:下肢肿胀等症状相对严重，可通过多普勒超声、容积描记和静脉造影2.下肢深静脉血栓形成后综合征:常有DVT病史3.动静脉瘘：患肢有血管杂音、皮温升高4.KlippleTrenauary综合征:先天性血管畸形。患肢较健侧增粗增长，皮肤有大片“葡萄酒色”斑,非手术治疗,物理治疗：抬高下肢、垫脚运动等药物治疗：促进静脉回流、提高静脉张力弹力支持：弹力袜硬化剂注射治疗,物理治疗,弹力绷带抬高患肢,物理治疗,弹力袜,适当体育锻炼,硬化剂注射治疗,简单方便对轻度的曲张较为有效容易复发,手术治疗,针对浅静脉曲张：大隐静脉高位结扎加点式剥脱术Trivex激光微波射频针对深静脉瓣膜功能不全：瓣膜修复戴戒术带瓣静脉移植术针对穿支静脉功能不全：内镜下穿支静脉结扎术（subfascialendoscopicperforatorveinligation，SEPS）,大隐静脉高位结扎加点式剥脱术,激光闭合术,射频闭合,SEPS,针对穿支静脉有助于溃疡愈合,下肢动脉硬化闭塞症LowerExtremityArterialOcclusiveDisease，LAOD,定义,下肢动脉硬化闭塞症（lowerextremityarterialocclusivedisease，LAOD）:下肢动脉发生粥样硬化病变，使血管壁管腔变小、闭塞、致使远端血流量进行性减少或中断，从而出现下肢缺血症状。,临床表现,下肢发凉、麻木下肢间隙性跛行静息痛溃疡、坏疽体检：触诊股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动,分级-Rutherford,分期-Fontaine,诊断,典型病史（下肢冷感、间跛、静息痛、溃疡）体检：下肢动脉搏动减弱或者消失辅助检查：ABI、彩超、CTA、MRA等,鉴别诊断,血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎结节性动脉周围炎特发性动脉血栓形成急性下肢动脉栓塞,辅助检查,ABI彩超CTAMRADSA,彩超检查,简单、方便、可作为筛选不够直观、较难量化,诊断-CTA,有一定的创伤需要使用含碘造影剂可显示斑块和管腔内物质的性质肾功能障碍者慎用有时钙化斑块导致诊断错误,CTA,诊断-MRA,使用顺磁性造影剂，肾脏毒性较小MRA适用于造影剂禁忌的患者对钙化斑块和血栓的显示不如CT有时易产生伪影体内植入金属者禁忌,MRA,诊断-DSA,便于测量有助于血流动力学观察便于观察侧枝的血流情况是诊断的金标准,DSA,治疗方式,药物治疗手术治疗腔内治疗,药物治疗,前列地尔（凯时、保达新）：扩张血管、抑制血小板聚集己酮可可碱（潘通）：改善血液粘度、改善微循环、增加组织携氧能力、改善红细胞变形能力西洛他唑（培达）：抑制血小板及磷酸二酯酶的活性，使cAMP浓度上升，抑制TXA2引起的血小板聚集阿司匹林、玻利维：抗血小板聚集他汀类药物：降血脂、稳定斑块,手术治疗,自体大隐静脉旁路人工血管旁路术,腔内治疗,下肢PTA下肢PTA+STENT其他：超声消融激光消融机械旋切,下肢PTA+STENT示意图,下肢PTA,下肢PTA+STENT,颈动脉狭窄,定义,颅外颈动脉狭窄性疾病：指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞,TIA(短暂性脑缺血发作)RIND(可逆性缺血性神经功能障碍)ischemicstroke（缺血性卒中）,临床表现,体格检查,颈动脉区可闻及血管杂音神经系统检查可有中风的体征眼底动脉分叉处见到微栓常伴有下肢血管搏动减弱或消失偶可发现精神和智力异常,辅助检查-彩超,可了解狭窄程度和形态学特征安全、简便和费用低适合筛选和随访,彩超-二维纵切面,彩超-血流频谱,创伤相对较小使用含碘造影剂狭窄程度相对真实能显示斑块的性质不能反应血流动力学,辅助检查-CTA,创伤更小使用顺磁性造影剂狭窄程度易跨大不易显示斑块性质,辅助检查-MRA,创伤相对较大使用含碘造影剂狭窄程度真实能显示斑块的性质能显示颅内循环能观察血流速度,辅助检查-DSA,正常,龛影,偏心狭窄,狭窄且管壁粗糙,相对光滑,DSA-病变的特点,DSA-弓的形态,DSA-颅内血管,DSA-颅内血管,大脑动脉环（Willis环）,颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环,Willis环,Willis环,临床病史体格检查辅助检查,诊断依据,病变的位置病变的性质颅内循环全身情况,诊断内容,NASCET法狭窄度=(1AB)100%ECST法狭窄度(1AC)100%颈总动脉的狭窄程度=（DA/D）100%,狭窄程度的测量,颈动脉狭窄度测定,狭窄程度判断,轻度狭窄动脉内径缩小30%中度狭窄30%69%重度狭窄70%99%完全闭塞,手术指征,绝对指征：有症状且颈动脉狭窄度70相对指征：无症状性颈动脉狭窄度70；有症状性狭窄度处于50%69；无症状性颈动脉狭窄度70，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态,哪些人不适合CEA,心脑血管合并症：I.充血性心力衰竭II.6周内需行开胸心脏手术；III.近期的心梗史（4周以内）；IV.不稳定的心绞痛V.对侧颈动脉阻塞；VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。特殊情况：I.对侧的喉返神经麻痹；II.颈部放疗史或颈部根治术后；III.CEA术后再狭窄；IV.外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；V.严重的肺部疾病（COPD、FEV120%）；.年龄80岁；VII.患者拒绝行CEA术。,哪些人不适合做CAS,颈动脉内附壁血栓形成腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）严重的狭窄(99%)血管造影禁忌证（严重的造影剂反应、慢性肾功能衰竭）严重钙化性病变，扩张困难者,全身状况评价,心、肺、肾等全身脏器情况其他血管床的评价（包括导入动脉情况）脑功能的评价（神经系统评价和影像学评价）判断能否行手术治疗决定适合何种手术方式,出现症状者,初步判断有无手术指征,彩超筛选,CTAMRA,无狭窄,有狭窄,体检或于其他检查发现,DSA,全身状况评估,无指征,药物治疗,有指征,药物,CEA,CAS,颈动脉狭窄诊断治疗路线图,手术方式,颈动脉内膜剥脱术（carotidendarectomy，CEA）颈动脉支架植入术(carotidangioplastyandstent,CAS),CEA,CEA术,CAS术,CAS术,CAS植入示意图,非手术治疗,抗血小板药物治疗他汀类药物治疗危险因素控制定期随访,抗血小板治疗,在症状性颈动脉狭窄患者中，抗血小板药物治疗组中风和心血管事件发生降低23%和22%阿司匹林和氯吡格雷（clopidogrel）阿司匹林50-325mg/d或氯吡格雷75mg/d拜阿司匹林100mg/d,他汀类药物治疗,Duplex超声随访：他汀类药物可减缓颈动脉斑块的发展阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀立普妥（Lipitor）20mg/d普拉固（Pravastatin）10mg/d,危险因素控制,高血压糖尿病高脂血症吸烟饮酒肥胖,腹主动脉瘤,腹主动脉瘤概述,因为动脉中层结构破坏，血管壁不能承受血流冲击,而形成局部或广泛的永久性扩张或膨出动脉扩张大于正常预期直径50%以上定义为动脉瘤，腹主动脉直径超过3cm即为腹主动脉瘤,临床表现,无症状：约3/4是体检时发现疼痛：瘤体增大、压迫周围组织或者破裂腹部膨胀性、搏动性肿块,临床表现,破裂腹主动脉瘤的典型三联症包括腹部或后背部疼痛、低血压和腹部搏动性肿块（26%患者）短暂意识丧失也是其潜在的重要症状之一偶尔患者会表现出与瘤体破裂无关的症状瘤体压迫症状远端血管栓塞急性血栓形成（2%5%）,诊断-辅助检查,B超CTAMRADSA,诊断,B超简便易行，费用低适合作为筛查受肠腔气体及肥胖程度的影响,B超检查,诊断-CTA,有一定的创伤需要使用含碘造影剂薄层CTA及三维重建可准确显示内脏动脉开口位置肾功能障碍者慎用,AAACTA,诊断-MRA,使用顺磁性造影剂，肾脏毒性较小MRA适用于造影剂禁忌的患者对钙化斑块和血栓的显示不如CT,MRA检查,诊断-DSA,便于测量多用来判断重要分支血管的开口位置腹壁血栓容易误导判断,AAADSA,诊断依据,病史体检辅助检查（确诊）部分患者是体检中无意发现,鉴别诊断,各种腹部肿块：胰腺肿瘤结肠肿瘤胃肿瘤肠系膜肿瘤胰腺假性囊肿鉴别的要点是腹主动脉瘤的搏动是膨胀性的其他肿块的搏动是传导性的,手术指征,有症状患者无症状,瘤体直径5.5cm或增大1cm/年破裂或者先兆破裂,手术方式,开放手术：动脉瘤切除加人工血管置换术腔内治疗：人工血管内支架术,开放手术,正中切口或者侧覆膜切口显露动脉瘤阻断近端和远端瘤颈切开动脉瘤，缝合腰动脉止血人工血管与近远端瘤颈缝合松开阻断钳动脉瘤壁包绕人工血管,开放手术,腔内修复治疗（EVAR）,1.腹股沟切口，显露双侧股动脉，Seldinger穿刺2.左股导入猪尾巴导管，右股动脉导入支架主体4.造影，明确病变特点，支架上缘和肾动脉的位置5.释放主体对侧肢，导丝导管经左侧单肢选择入支架主体6.左髂造影明确髂内分叉位置，导入左侧单肢，释放8.右髂动脉造影明确髂内分叉位置，导入右侧单肢9.造影，明确有无内漏10.导入球囊于近端、支架连接处和远端进行扩张，造影11.缝合股动脉切口，缝合皮肤切口,支架的结构,主体,髂肢（延长肢）,组装成系统,支架导入系统,导入之前支架的输送系统需要用肝素水冲洗排气,腹主动脉瘤腔内治疗示意图1,腹主动脉瘤腔内治疗示意图2,AAA腔内修复实例,AAA腔内修复实例,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层（aoriticdissection，AD）:指主动脉腔内的血液。从主动脉内膜撕裂口进入动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层动脉瘤（aoriticdissectionaneurysm）：假腔发生瘤样扩张,AD术中所见,AD的病因,高血压和动脉粥样硬化结缔组织疾病妊娠先天性心血管疾病：主动脉缩窄、主动脉瓣二叶畸形外伤医源性损伤少见原因：梅毒、系统性红斑狼疮,AD的分型,两种分型方法1.DeBakey：I、II、III2.Stanford：A&B,临床表现,1.剧烈疼痛：常伴有濒死感2.伴随明显的血压升高3.内脏动脉累及症状：肠系膜上动脉腹痛肾动脉无尿、肾功能衰竭4.下肢动脉累及症状：间跛、静息痛、坏疽5.弓上动脉累及症状：黑朦或者昏迷（常提示为A型）6.心脏症状：心包填塞、心梗（常提示为A型）破裂征象：突然的血压下降、意识丧失，常于极短时间内死亡,实验室检查,C反应蛋白：可作为损伤和愈合的标志D-dimer：几乎都发生升高纤维蛋白原：常升高平滑肌球蛋白重链(smoothmusclemyosinheavychain，MHC)：相对特异的标志,诊断-辅助检查,心电图X线B超CTAMRADSA,辅助检查-心电图,心电图有助于鉴别有无心肌缺血和梗死有胸痛时心电图和心肌没谱无异常表现支持AD诊断,辅助检查-X线,以下征象提示有AD可能：1.主动脉弓增宽和外形改变2.纵膈增宽和包块3.主动脉节消失，气管向左移位4.主动脉弓出现局限性隆起5.主动脉管径不对称6.主动脉内膜钙化斑移位,诊断-B超,B超简便易行，费用低适合作为筛查受肠腔气体及肥胖程度的影响经食管超声能够提高准确性,B超检查,诊断-CTA,有一定的创伤需要使用含碘造影剂薄层CTA及三维重建可准确显示内脏动脉开口位置肾功能障碍者慎用,ADCTA,诊断-MRA,使用顺磁性造影剂，肾脏毒性较小MRA适用于造影剂禁忌的患者对钙化斑块和血栓的显示不如CT有时易产生伪影,MRA检查,诊断-DSA,便于测量多用来判断重要分支血管的开口位置便于动脉观察血流和判