H1动脉粥样硬化斑块与心脑血管的新观点PPT课件.ppt

动脉粥样硬化斑块与心脑血管事件的新观点CurrentunderstandingofatheroscleroticcharacteristicsandCardiocerebralvascularevent,斑块在心脑血管事件防治中的价值解析,斑块对心脑血管疾病管理的影响已明确,调脂治疗对斑块/临床结局的影响一致,斑块与疾病进展相关,卒中/TIA自然史：祸起斑块进展至脑动脉狭窄临床事件,粥样斑块,FrontNeurology.2014,5:1-6,随访21个月,TCD证实,狭窄恶化率,35%动脉节段进展至狭窄,缺血性卒中/TIA危险,6个月约912%随时间进展而加重,粥样硬化斑块性质不同导致IS的机制不同,S.Gao,etal.FrontNeuro.2011;2(6):1-5缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志.2012;51:410-414,斑块性状是影响非腔隙性脑梗死的独立危险因素,多因素分析显示：溃疡斑块是非腔隙性脑梗死的独立危险因素,NAmJMedSci.2013Jun;5(6):371-6.doi:10.4103/1947-2714.114170.,Homhurg.PJ,etal.Stroke,2010:41:1151-1156.,颈动脉斑块面积增加卒中发生风险,MathiesenEB,etal.Stroke2011;42(4):972-978.,仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用,Troms研究在1994年1995年入组3240例男性和3344例年龄在25-84岁的女性，随访至2005年12月31日，校正年龄、总胆固醇、HDL-C、收缩压、使用降压药物、吸烟、糖尿病和冠心病等因素，应用超声评价颈动脉斑块体积与缺血性卒中发生风险的关系，,Troms研究显示：颈动脉斑块面积增加，缺血性卒中的风险也相应增加,颅内动脉粥样硬化是中国缺血性卒中的主要病因,一项大型、前瞻性、多中心研究，入组了全国22个医院的2864例急性脑缺血发作7天的住院患者，所有患者接受了磁共振血管造影术检测主颅内动脉直径，颅内动脉狭窄被定义为造影证明50狭窄。以了解ICAS在中国的流行病学、特征及预防的情况,CICAS研究(n=2864),WangYJ,etal.Stroke.2014;45:663-669.,仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用,CICAS研究显示，中国人群颅内动脉粥样硬化占缺血性卒中的46.6%，是中国缺血性卒中最重要的发病原因。,斑块不稳定性高低与远期临床事件显著相关,斑块不稳定性越高，病变发生临床事件风险越高,BourantasCV,etal.JAmCollCardiolImg.2013;6:1263-1272,1斑块破损危险特征,2斑块破损危险特征,3年MACE事件率/病变,斑块不稳定性越高，临床结局越差,针对前瞻性、多中心PROSPECT研究人群，用虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)的方法观察斑块组份,根据IVUS血管射频资料将患者分为冠脉斑块不稳定性高危组和低危组，高危定义为存在2个高危特征（薄纤维帽斑块、斑块负荷70%和/或管腔面积4mm2),斑块性状与心脑血管远期结局相关,VH-IVUS检测存在高纤维脂肪性斑块患者的主要不良事件发生风险更高,KimKH,etal.KoreanCircJ.2013;43:377-383,研究纳入339例冠脉造影或虚拟组织学血管内超声检查（VH-IVUS）证实冠状动脉阻塞性疾病（CAOD）患者，平均随访28个月，观察主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡、非致死性心梗、脑血管事件和靶血管血运重建）发生率评估斑块性质与远期临床结局的相关性,斑块在ASCVD防治中的价值解析,斑块与心脑血管疾病管理的影响已明确,调脂治疗对斑块/临床结局的影响一致,斑块与疾病进展相关,如何有效干预斑块,降低LDL-C：他汀、依折麦布、PCSK9抗体他汀有大量研究证据：ASTEROID，SATURN依折麦布：PRECISE-IVUS改善HDL质量：ApoA1-磷脂复合物：人体静脉注射5次（5周）可稳定和逆转斑块抗炎：Darapladib：sLp-PLA2抑制剂动物实验逆转斑块，但2项临床试验阴性支架：直接封闭不稳定斑块,调脂研究显示：LDL-C降低和卒中风险降低线性相关,危险性比率,LDL-C降低幅度(%),LDL-C每降低10%，卒中的危险性降低15.6%,AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.,他汀降LDL-C实现斑块体积减少呈线性相关,对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析，共纳入1455例冠状动脉造影疾病，并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者，采用血管内超声检查评估LDL-C与斑块负荷之间的相关性。,StephenJ.Nicholls;JAMA.2007;297(5):499-508,13,4项随机试验的数据合并进行事后分析,时间(年),颈动脉12个位置IMT的变化(mm),-0.01,+0.01,0.00,+0.02,2,1,+0.03,进展,消退,安慰剂+0.0131mm/yr(n=252),瑞舒伐他汀40mg-0.0014mm/yr(n=624),安慰剂;CIMT的变化(95%CI),瑞舒伐他汀40mg;CIMT的变化(95%CI),CrouseJR,etal.JAMA.2007Mar28;297(12):1344-53.,CIMT=颈动脉内膜中层厚度;,METEOR研究：瑞舒伐他汀治疗使CIMT消退（-0.0014mm/年），而安慰剂组则有所进展（0.0131mm/年），提示瑞舒伐他汀有效延缓颈动脉粥样硬化进展,他汀调脂干预有效延缓动脉粥样硬化进展,以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转,SpenceJD,HackamDG.Stroke2010;41(6):1193-1199.,4378例患者用超声评估基线颈动脉斑块水平并随访（1997-2007），2003年以前遵循指南方案对患者血压、血糖、血小板等危险因素进行干预，2003年后斑块进展的患者需进行他汀强化干预以延缓斑块进展或逆转,以强化药物治疗干预动脉斑块，显著提高患者的无事件存活率,2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标(强化治疗方案同前)，评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。,SpenceJD,etal.ArchNeurol2010;67(2):180-186,*事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术,无论人种如何，降LDL-C对斑块进展有影响，但他汀用量存在差异,西方人和亚洲人降低LDLC至70mg/dl均可实现斑块逆转亚洲人因他汀降LDLC实现获益更多：控制LDL-C70-100mg/dl也出现斑块逆转但东西方人群他汀用量存在差异,Lietal.BMCCardiovascularDisorders.2015,15:1-19,亚洲人降LDLC与斑块逆转,西方人降LDLC与斑块逆转,LDL-C干预强度不同，对斑块进展不同：中度降脂斑块依旧进展，高强度降脂斑块稳定或逆转,NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.,阿托伐他汀80mg/d高强度降脂1,普伐他汀40mg/d中度降脂1,瑞舒伐他汀2.5-20mg/d高强度降脂2,斑块进展,斑块稳定,斑块逆转,斑块体积(TAV)变化(%),REVERSAL研究：随机、双盲、活性对照研究，在34个中心纳入654例症状性CAD患者，采用IVUS检测TAV自基线的变化百分比，随访18个月，评估不同强度他汀（普伐他汀40mg/d中度降脂和阿托伐他汀80mg/d高强度降脂）干预对动脉粥样硬化斑块进展的影响COSMOS研究：在日本37个中心进行的开放标签研究，入选了214例拟行CAG/PCI；未接受他汀治疗但LDL-C3.6mmol/L或TC5.7mmol/L；或接受他汀治疗但LDL-C2.6mmol/L或TC4.7mmol/L的CHD患者，受试者接受瑞舒伐他汀2.5mg/d治疗，每4周可提高剂量直至20mg/d，随访76周，其中126例患者完成IVUS分析。,斑块性状存在差异，临床结局不同,发生MACE的患者斑块性状（斑块面积、FF面积和DC%）存在差异,Vazquez-FigueroaJG,etal.JofCardiovascTransRes.2013;6:762-771,ATLANTAI研究为前瞻性、单中心研究，纳入60例患者，用VHIVUS评估发生或未发生MACE的CAD患者斑块性状的差异,IS患者斑块性质和动脉狭窄存在人种/地域差异,SaamJM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:611-616症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识.中国神经精神疾病杂志.2012;38(3):129-145,颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)在各国所占卒中病因比例存在差异,对比中美颈动脉狭窄50%的症状性TIA/卒中患者的斑块性质：中国患者斑块有更明显的LR-NC，VII型斑块少见而III型斑块多见,中国缺血性卒中患者颈动脉易损斑块发生率22.1%,缺血性性卒中颈动脉易损斑块发生率22.1%中国13家中心，1020例患者,颅内动脉斑块可能更易破裂,QureshiA,etal.Lancet2014;383:984-98,易损斑块增加同侧卒中发生风险,7项研究，7557例无症状性颈动脉狭窄程度0-99%的患者，平均随访37.2月,GuptaA,etal.,stroke,2015:46(1):91-7,0-99%狭窄：RR=2.31P50%狭窄:RR=2.61P=0.001卒中发生率：易损斑块10.3%，无易损斑块：4.1%,颈动脉易损斑块的缺血性卒中患者复发率高,154例缺血性卒中患者随访6个月,SinghAS,etal.,NAmJMedSci.2013Jun;5(6):371-6.doi:10.4103/1947-2714.114170.,154例缺血性卒中患者6个月卒中复发率,P=0.0028,复发率,稳定易损斑块是降低事件的重要机制之一,SAMMPRIS研究：在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分。,DerdeynCP,etal.Lancet.2014;383(9914):333-341.,YELLOW研究：瑞舒伐强化降脂治疗短期内可降低斑块脂质,一项前瞻性、单中心、单盲、随机研究,KiniAS,etal.JAmCollCardiol.2013Jul2;62(1):21-9.,KiniAS,etal.JAmCollCardiol.2013Jul2;62(1):21-9.,强化他汀短期降低斑块内脂质成分,*:p4000年的木乃伊进行全身CT扫描提示34%确诊或疑诊AS：区域分布：古埃及38%、古秘鲁25%、普埃布洛族人先祖40%、阿留申群岛60%。发生部位：主动脉20%、髂动脉或股动脉18%、腘动脉或胫动脉18%、颈动脉12%、冠状动脉4%。累及血管床数目：1-2个25%、3-4个8%、5个1%。提示：AS本质可能属于易感性疾病，既往对于AS致病因素认知尚不完整,冠脉病变,髂动脉病变,颈动脉病变,斑块替代终点促进心脑血管疾病管理理念更新：从危险因素干预斑块干预,SpenceJD,HackamDG.Stroke2010;41(6):1193-1199.,2007年7月，欧洲药政主管部门于2007年7月对瑞舒伐他汀(可定)的说明书进行了