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,主动脉外科相关知识,张新蕊2014-6,正常主动脉的解剖,正常主动脉各节段直径大小（mm）,主动脉根部31升主动脉32近端主动脉弓32近端胸降主动脉28胸降主动脉中部27远端胸降主动脉26肾动脉下方腹主动脉19,概念,主动脉瘤：是指主动脉壁变性破坏后，形成的异常扩张和膨大部分。动脉瘤的直径是正常主动脉直径的2倍。根据其成因及病变部位的不同，又分为真性动脉瘤（俗称动脉瘤）、假性动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤。,真性动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉夹层的区别,主动脉瘤按部位分类,1.主动脉窦瘤2.升主动脉瘤：多见于年龄较轻的马方综合征的患者3.主动脉弓部瘤4.胸降主动脉瘤5.腹主动脉瘤：最常见，是老年人第13位死因,主动脉瘤的病理改变,1中层退变；2中层坏死；3.动脉硬化；4.炎性细胞浸润；,动脉瘤形成的基本因素,1.动脉硬化的作用动脉硬化被认为是主动脉瘤最常见和最主要的原因。2.遗传因素的作用研究表明，主动脉瘤具有家族遗传倾向，与家族性弹力纤维、胶原纤维及其降解酶的相关基因变异有关。3.生化酶的作用弹力蛋白酶、胶原酶和某些金属酶,危险因素,1.高血压；2.年龄：多见于老年人。3.吸烟；会使动脉壁氧含量不足，促使动脉硬化。4.炎症反应：炎性细胞浸润的程度与动脉瘤的大小相关。,主动脉瘤的早期多无症状（75%的主动脉瘤是无症状的，常于体检、胸片或超声检查时发现)。一般病人多为胸背呈间歇性或持续性胀痛或跳痛，如瘤体压迫侵蚀骨质及神经时，疼痛加重并出现放射痛。,临床表现,临床表现,根据部位：升弓部的疼痛：位于胸骨后胸降部的疼痛：位于胸部腹主动脉瘤疼痛：位于脐周和腰部根据疼痛性质：可分为钝痛、胀痛、刺痛、刀割样疼痛。疼痛多种多样，不具备特异性。扩大的瘤体压迫邻近组织器官，会产生上腔静脉综合征，表现为声音嘶哑、反复肺炎、腹部不适、饱满感、食欲下降。主动脉弓和腹主动脉瘤常见体征：在胸骨上窝和腹部触及搏动性肿块.（举例）,诊断,1、临床表现2、实验室检查：纤维蛋白和血小板沉积，并继发纤溶亢进3、影像学检查：心脏超声和血管内超声CT检查心脏核磁成像技术心血管造影。,主动脉瘤的外科治疗,手术适应症,无论动脉瘤的大小，如已有破裂的高危因素（如高血压，阻塞性肺疾病等），均应早期手术治疗。有症状特别是有疼痛的更应手术治疗。显示瘤体扩张速度为半年内大于0.5厘米或1年内大于1.0厘米，也应尽早手术治疗。,手术方式,1.动脉瘤线形切除术：瘤体局限向一侧突出2.动脉瘤切除，补片成形术3.动脉瘤切除，血管移植术4.主动脉根部置换术（Bentall手术）：动脉瘤累及主动脉窦部、瓣环、部分升主动脉5.象鼻样手术：累及主动脉升弓降部6.带膜支架介入治疗,术前准备,术前令病人卧床休息避免情绪激动，特别是有急症病情的病人应该保持环境安静，使用镇痛、镇静剂，保持大小便通畅,用降压药控制血压在适当水平，用-受体阻断剂或必要时用硝普钠。术前积极控制糖尿病及各种感染。一确切了解病情1.与病人家属交谈，了解病人性格特点和心理问题；2.与医生沟通，了解病情；3.翻阅及熟悉病历材料。,二术前指导1、深呼吸训练；2、咳嗽训练；3、腿部运动；4、定时翻身；5、床上练习大小便。,术前准备,术后早期处理,一血流动力学的维持主动脉人造血管置换术后常因术后出血、心肌损伤、电解质和酸碱平衡失调等，使血流动力学不稳定、血压低，因此维持有效循环极为重要。（一）低血压措施:1.补充有效血容量2.心肌收缩药物和血管收缩剂的应用（二）高血压措施：术后顽固性高血压，需要应用利尿剂或血管扩张药（三）心律失常措施：纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，维持正常血钾和充足血容量。,术后早期处理,治疗快速心律失常的药物：利多卡因、心律平、胺碘酮治疗缓慢型心律失常的药物：阿托品、异丙肾上腺素二酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒：碳酸氢钠呼吸性酸中毒：调节呼吸机参数呼吸性碱中毒：调节呼吸机参数代谢性碱中毒：少见，主要是补充钾离子钾浓度异常：补钾公式：应补钾的毫当量=（4.0-血钾浓度）xkgx0.3,术后早期处理,三呼吸管理呼吸机辅助呼吸时根据病人年龄体重病情等选用不同型号的呼吸机和适当的呼吸模式、参数。及时进行物理检查、血气分析、胸部x线检查等。护理方面进行有效的吸痰、翻身、拍背。,术后早期处理,四抗感染治疗：广谱抗生素和联合用药五促凝、抗凝药物治疗：六对症处理：发热、疼痛、躁动是术后早期常见的症象，宜及时处理。,手术后并发症,出血脑部并发症低心排血量综合征呼吸衰竭截瘫急性肾功能衰竭主动脉主要分支阻塞手术损伤,术后护理重点,1.血压：术后持续有创血压监测，维持适合患者自身的血压。2.观察神志和瞳孔的变化，防治脑部并发症。3.体温及末梢循环：术后早期积极复温保暖。体温如大于38度采取降温措施，可用冰袋、酒精擦浴、药物降温降低心肌耗氧。4.心电图：每12小时描记心电图一次。有助于早期发现围手术期心梗发生、冠状动脉血管痉挛、血运重建不完全，及时发现各种心律失常。,术后护理重点,5.观察胸腔或心包腔出血，仔细计量参阅胸片，及时发现出血确诊后及早二次开胸止血。6.维持水电解质及酸碱平衡：血清钾4.5mmol/L左右。7.呼吸功能的维护：充分供氧，保证通气，加强体疗8.肾功能的维护观察尿量，慎重补钾。9.血糖的监测,术后护理重点,10.心理护理护士要了解患者的心理，解决患者的心理问题，创造安静舒适清洁的修养环境。在ICU期间，陌生的设备和环境对患者而言是一种既新奇又恐怖的体验。极易产生错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄等精神症状。医护人员要尊重患者，给予其关心和帮助，各种操作集中进行，动作轻柔。思想负担重的患者，护理人员要鼓励开导患者，增强战胜疾病的信心，使其尽快康复。,术后相关化验,1.血常规:wbc(4.0-10.0)109/Lrbc(男4.05.5)1012/L(女3.55.0)1012/Lhb术后维持在10g左右或更高hct30%或更高2.电解质：主要是钾离子3.55.3mmol/L3.