原发不明恶性肿瘤的诊治.ppt

原发不明恶性肿瘤的诊治,原发不明恶性肿瘤(MetastatictumorofUnknownOrigin,MUO)于转移部位出现症状或体征,在转移部位经活检作出诊断,经病史、体检及各种辅助检查手段未能确诊原发部位,MUO在临床上具有一定重要性不少见发生率：5%-10%*行为特殊诊治难一部分可有效治疗,*Macdonaldetal.BRJCancer.2002;86,原发肿瘤不明的可能情况：检测手段不够充分原发灶：已去除；太小广泛转移掩盖播散方式特殊自发性消退,临床特点最常见转移部位是淋巴结结外转移预后差30多种转移症状：内脏骨皮下临床表现淋巴结肿大（主要下颈锁上）疼痛肝转移或其他腹部表现骨痛或病理骨折呼吸系统症状CNS症状体重减轻,少见临床表现皮肤，软组织结节不明原因恶液质不明原因发热游走性血栓性静脉炎,诊断目的确诊肿瘤明确病变范围指导治疗诊断思路首先明确组织学诊断排除良性误诊寻找原发依据指导治疗决策综合应用各种手段探寻原发部位,明确组织学诊断复查活检组织病理，不理想者重作活检细胞学提供确诊：5%-15%（尤胸、腹水）确定类型常有困难难以确诊应开放活检重作开放活检要求：争取配合，部位适当，量足质好多部位中选取损伤最少部位外周淋巴结骨髓可疑皮肤病变,LM：确定恶性肿瘤，并分为四类差分化肿瘤(PoorlyDifferentiatedNeoplasms,PDN)差分化癌(有或无腺癌特征）(PoorlyDifferentiatedCancer,withorwithoutfeaturesofAdenocarcinoma,PDC)分化好或中分化腺癌(Well-differentiatedandModeratelyWell-differentiatedAdenocarcinoma,WMDA)鳞状细胞癌(SquamouscellCarcinoma,SC),差分化肿瘤（MUO5%）LM仅报告恶性肿瘤，包括：癌、淋巴瘤、恶黑、肉瘤.进一步诊断必要-不乏疗效良好肿瘤NHL35%-65%恶黑、肉瘤15%PDC其余进一步病理检查IHC(Immunohistochemistry)EM(Electromicroscopy)MG(MedicalGenetics),IHC:（结合LM，临床）IPS（ImmunopeoxidaseStaining）应用最广可用于福尔马林固定过的蜡块针对细胞成分/产物（酶类：PSA,NSE）正常组织成分（Keratin,Desmin,Vimentin,Neurofilaments,CLA）激素/激素受体癌胚抗原（CEA）其他物质（s-100蛋白，色素颗粒）,IPSCLA(白细胞共同抗原)鉴别ML或CaNSE和色素颗粒神经内分泌癌PSA前列腺癌S-100蛋白和Vimentin(波形蛋白）无色素性黑色素瘤Desmin(结蛋白)平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤,腺泡状肉瘤Desmin,Vimentin或F8因子抗原肉瘤转移S-100蛋白周围神经系统肿瘤(神经鞘瘤,神经原肉瘤,CNS肿瘤)F8(第因子相关抗原)血管瘤,血管肉瘤1-ACT(1抗胰蛋白酶)MFH（恶性纤维组织细胞瘤）HCG/AFP生殖细胞肿瘤,EM肉瘤:肌原纤维神经内分泌肿瘤:神经内分泌颗粒黑色素瘤:黑色素颗粒前体腺癌细胞间/内的层板（Lamina）细胞表面微绒毛鳞癌桥粒（Desmosome）前体角蛋白纤维（Prekeratinfilaments）,MG肿瘤特异性免疫球蛋白基因重排(Immunoglobulinrearrangements):BNHL染色体改变:BNHLTNHLHD染色体移位(11;22):周围性神经上皮瘤Ewings瘤12染色体短臂(12p)上的等位染色体生殖细胞瘤（睾丸，生殖腺外）,差分化癌(MUO30%)近三分之一有差分化腺癌特点部分化疗敏感-含DDP方案有效病变仅限一处,可能即原发瘤(MerkelCell瘤,皮肤附件肿瘤)诊查要点:病史,体检,常规实验室,胸片人人必查胸、腹CT：常有纵隔、后腹膜累及血清*HCG、AFP*CEA、CA125、CA199、CA153:对诊断非特异性，有助监测化疗效果IPS和EM常有必要PET在其他研究难以结论时可有助确定原发EM10%为分化不良神经内分泌肿瘤和原始神经外胚层肿瘤,腺癌(MUO60%)MUO最多诊断的类型，原发难定；IPS、EM作用有限特点：老年，多部位转移（淋巴结、肝、肺、骨）原发灶生前明确15%-20%，尸检明确70%-80%肺、胰40%，胃、肠、肝次之过去预后差，中位生存3-4月目前有改进：找出原发；化疗疗效改进诊查要点:基本要求*病史，体检，实验室，胸片*男性PSA；女性乳房钼靶摄片*腹部CT：明确原发10%-35%其他*无症状部位广泛影像学检查对明确原发罕有作用，且常致混淆或假阳性*内镜有争议*PET为一重要补充*肿瘤标记物：诊断、预后、随访疗效,鳞癌(MUO5%)部分可有效治疗，适当评价重要颈部/锁骨上淋巴结：20%-40%在头颈部找到原发灶化、放疗有效腹股沟淋巴结:多在外生殖器或肛-直肠找到原发手术切除+/-放疗，可化疗其他部位多为肺原发，应胸CT及纤支镜分化不良鳞癌，不符肺癌，需排除腺癌鳞化，进一步IPS、EM，仍难定按PDC,PET-CT诊断价值,PET-CT诊断符合率：24.158.8多数研究者认为诊断价值优于CT或MRI显像阴性：原发肿瘤不摄取或少摄取原发灶较小、隐蔽泌尿系统原发灶与排泄的FDG混淆,临床评价：*胸、腹CT*PETscan*血清：HCG、AFP*其他：按症状/体征特殊病理*IPS*EM*MG亚型及治疗,临床评价：*胸、腹CT特殊病理*IPS*EM亚型及治疗,临床评价：*胸、腹CT*男:血清PSA*PETscan*女:乳房片,血清CA15-3,CA125*其他:据症状/体征特殊病理*男:PSA染色*女:ER,PR亚型及治疗,腹股沟淋巴结清扫,放疗,化疗,3.腹股沟淋巴结,放疗,化疗,2.锁骨上淋巴结,5ys:25%-50%,放疗,颈清扫,化疗,1.颈淋巴结,NPC(经PCREB病毒基因证实),预后,治疗,亚型,临床评价：*颈淋巴结:鼻咽镜,PETscan*锁骨上淋巴结:纤支镜,PETscan*腹股沟淋巴结:盆腔,直肠,肛镜,PETscan特殊病理*MG亚型及治疗,5ys:15%-20%,5ys:5%-15%,