肿瘤内科学总论.ppt

肿瘤内科学总论,秭归县中医医院内二科,四.肿瘤综合治疗的组成,1.目的要明确,2.安排要合理,1.肿瘤学医生,2.非肿瘤学医生,3.其他专业人员,1976年主编的实用肿瘤学写下了以下定义：根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地合理的应用现在的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率。随着时代的发展，不断的补充，现在肿瘤内科手册第六版修订为：根据病人的机体状况特别是免疫功能状况，肿瘤发生的部位，病理类型和异质性，基因表达及受体情况以及发展趋向，合理，有计划地应用现有地各种手段，提高治愈率和病人的生活质量。,2，局限与播散哪一个是主要威胁或首先需要解决的问题。,4，治疗给患者带来的益处和负担。,3，肿瘤的病理类型,分化程度,受体情况和基因的表达情况。,肿瘤综合治疗的原则,安排要合理,1.在充分衡量正邪之间，局限与播散及权衡的情况下，如何定制合理，有计划地综合治疗方案也很重要。这需要通过多学科的医生充分协商讨论。2.即使是同一种肿瘤，也需要根据不同发展阶段和趋向，估计局部和扩散哪一种额可能性最大，从而采取适当有效的治疗措施。,肿瘤综合治疗的原则,肿瘤综合治疗的模式,2.术前放射和内科治疗,6.其他治疗手段,4.放射和内科治疗综合应用,1.辅助放化疗,5.生物治疗的应用,3.通过内科及（或）放疗使不能手术的患者变为可以手术,肿瘤的姑息治疗,癌症姑息治疗的必要性及概念,姑息治疗内容,姑息治疗的伦理学问题,实施姑息治疗的主要障碍,癌症姑息治疗的必要性,目前癌症治疗水平可以从一首在欧洲流传了四百多年的顺口溜中得到反映：只有部分患者能够治愈，大多数患者要进行症状缓解，而所有患者均需要关怀和照顾。(curesometimes,torelieveoften,tocomfortalways),姑息治疗的概念,1，坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程,2，既不促使也不延迟患者的死亡。,3，设法解除疼痛及其他令人难以忍受的症状,4，从心理和精神上关心患者。,5，帮助支持患者，使患者在临终前尽可能积极的生活。,6，在患者患病期和病故以后来帮助支持其亲属。,姑息治疗内容,2.癌症患者其他躯体常见症状的处理,6.对患者家庭及亲友的支持,4.癌症患者的精神方面,1.癌症疼痛的处理。,5.癌症患者的营养及护理,3.癌症患者的社会心理问题,姑息治疗的伦理学问题,临床治疗的两大基本原则：1，尽可能的给患者带来益处。2，尽可能的减少对患者的损害。其他三项原则：1，尊重患者生活2，尊重患者自主权利3，公平合理的应用有限的资源。随着现代姑息治疗的发展。安乐死不应成为合法的规定。,实施姑息治疗的主要障碍,4，缺乏资金,1.缺乏有关缓解癌痛及姑息性治疗方面的政策,2.缺乏对卫生健康工作者，政策制定者，行政管理人员及公众的教育,3.限制有关缓解疼痛及其他症状的药物的供应，储存，销售，处方等。,癌症疼痛控制,癌痛的定义,癌痛的分类,癌痛对全身的影响,癌痛的临床评估,癌痛的非药物治疗,癌症疼痛的药物治疗,癌痛的治疗策略综合治疗,一，,二，,四，,六，,七，,五，,三，,癌痛的定义,国际疼痛学会所下定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的准确词汇。总疼痛（totalpain)是各种因素所致疼痛的总称，其中包括躯体因素，心理因素，社会及经济因素等，这反映了疼痛的复杂性。,疼痛分类,totalpain,时间分类,解剖学分类,病理学特征,药理学角度,临床原因,消除疼痛是患者的基本权利慢性疼痛是一种疾病,伤害感受器的痛觉传感,一级传入纤维，脊髓背角，脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递,皮层和边缘系统的痛苦的整合,下行控制和神经介质的痛觉调控,伤害感受器过度兴奋：慢性疼痛患者可能在无任何刺激的情况下也会感觉疼痛,受损神经异位电活动：是痛觉异常的生理基础。慢性疼痛表现为组织损伤愈合后的持续性疼痛,痛觉传导离子通道和受体异常,中枢神经系统重构：慢性疼痛的“疼痛记忆”表现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在,阿片无反应性疼痛：如肌肉痛和传入神经阻滞痛，使阿片类药物疗效差,阿片部分反应性疼痛：如骨痛，神经压迫痛及其他固醇类反应性疼痛，使用阿片类药物疗效差,阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物，如肠痉挛性痛及胃挤压综合征,阿片反应性疼痛，能用阿片类药物,01,02,03,04,癌肿本身引起的疼痛，约占78.6%，如癌肿压迫，侵犯血管，神经，内脏，骨骼；颅内压升高等。,与癌症相关的疼痛，约占6%，如病理性骨折，空腔脏器的穿孔，梗阻，压疮等；,与癌症治疗有关的疼痛，约占8.2%，如外科手术后引起的脏器粘连，神经损伤，患肢痛，化疗后引起的黏膜损伤，周围神经病变，口腔炎，放疗后的局部损害，纤维化，放射性脊椎炎等。,与癌症无关的疼痛，约占7.2%，如痛风，骨关节炎，糖尿病末梢神经痛等。,癌痛对全身的影响,癌痛发生率,40%-65%,早期,15%-30%,中期,晚期,40%-55%,50%-75%,一方面，癌痛形势依然严峻。另一方面，癌痛将对机体的各个系统产生广泛影响，最终形成疼痛的恶性循环。急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫系统改变而可能促进肿瘤的生长和转移，慢性疼痛常伴有心理，生理和社会功能改变，需要及早给予治疗。因此，癌痛对患者的躯体，心理，社会人际关系及总体感觉等各方面产生广泛而深远的影响，从而全面影响患者的生活质量。,01,02,03,癌痛临床评估步骤,常用疼痛评估方法,疼痛治疗效果评分,癌痛临床评估,01,02,03,04,详细病史，要相信患者的疼痛主诉。,疼痛程度评估。,疼痛特性评估，包括疼痛定位，性质，发作方式等。,评估疼痛所带来的影响，包括功能活动情况，心理状态，社会影响，并发症等。,05,06,体格检查：疼痛部位的检查，神经系统的检查，其他相关检查。,诊断性检查，包括肿瘤学检查，神经生理检查等。,癌痛临床评估步骤,01,03,04,口头叙述法：,视觉类比量表：,癌痛常用评价方法,02,主诉疼痛分级（verbalratingscale,VRS),VRS0级即无痛：VRS1级即轻微痛：有痛感但可忍受。,VRS2级即中度疼痛：不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰。,VRS3级即重度疼痛：疼痛剧烈，可伴有自主神经功能絮乱（出汗，烦躁，休克）或被动休息，睡眠严重受干扰，须用镇痛剂。,数字评估法：（numericalratingscales,NRS),0123456789,无痛,极度疼痛,为了便于研究，一般将NRS中的0.13,46,710级对应VRS中的0.1.2.3级，临床上用于生活治疗的评价。,即视觉模拟划线法（visualanaloguescale,VAS),也较为常用。,无痛,极度疼痛,患者根据自己的疼痛体验在此线上标记，测量左端到记号距离所得毫米就是疼痛分数。,临床上常综合运用以上几种方法,如McGiLL疼痛问卷（MPQ）及其简表（SF-MPQ),Memorial疼痛评估卡片（MPAC），威斯康星简明疼痛记录表,在我国，吴冠青，孙燕等设计应用的癌痛调查表初步证明是可行，敏感，有效的。疼痛门诊病历也在试用及完善。,01,03,04,根据NRS法，通通减轻程度及百分数=（A-B)/A*100%(A=用药前评分；B=用药后评分，可分为：,癌痛治疗效果的评价,02,根据VRS/NRS法，疼痛缓解效果可分为：,显效：疼痛减轻2度以上：,中效：疼痛减轻约1度,微效：疼痛稍有减轻，但不到一度无效：疼痛无缓解,根据VRS法，可分为：,完全缓解（CR）：疼痛完全消失；部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰；能正常生活；轻度减轻（MR）：疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛睡眠，生活仍受干扰。无效（NR）：疼痛无减轻。,临终关怀病房常常采用多项指标：,一段时间内疼痛症状得到的百分比，疼痛得到控制的平均时间，疼痛症状最终得到控制的百分比，入院后第一夜患者安睡的比例。,根据VAS和（或）NRS法来评价疼痛减轻程度较为客观准确,0度1度2度3度4度,未缓解疼痛未减轻24%,轻度缓解疼痛减轻1/4以上25%49%,中度缓解疼痛减轻1/2以上50%74%,明显缓解疼痛减轻3/4以上75%99%,完全缓解疼痛消失100%,癌痛的治疗策略综合治疗,癌症疼痛处理原则1.癌痛综合评估2.姑息性抗癌治疗以及全身性非阿片类/阿片类镇痛药物(1)姑息性抗癌治疗的作用及地位(2)非阿片类及阿片类镇痛药物的选择(3)镇痛药临床给药细节:给药途经;药物选择及剂量确定(4)镇痛药副作用的处理3.若全身性阿片药物治疗弊大于利时可考虑非侵袭性干预措施(1)通过以下途径减少阿片药物需求量:恰当的姑息性抗癌治疗;加用非阿片类药物;加用辅助药物;应用一些认知或行为干预措施;借助于矫形疗法或其他物理治疗措施(2)换用另一种阿片类药物4.若全身性阿片药物治疗弊大于利时可考虑侵袭性干预措施(1)区域性止痛技术(脊髓或脑室内给予阿片类药物)(2)神经阻滞术(3)神经切断术5.若上述方法无效时,应用镇静剂等辅助药物去协助处理顾固性疼痛,癌痛治疗原则1.综合治疗2.从无创性和低危险性方法开始。,癌痛治疗目的1宏观而言,对处于早期、正接受积极抗癌治疗的患者,治疗目的是充分缓解癌痛,使患者能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施,从而提高抗癌治疗效果;对于晚期患者,目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量,并达到相对无痛苦地死亡;2微观而言,最初以疼痛不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间)为目标,其次以在白天安静时无疼痛(即解除休息时疼痛)为目标,最后以站立、活动时无疼痛(解除站立或活动时疼痛)为目标。,我们的研究及临床工作不仅考察癌痛缓解程度,还要考察镇痛剂的副作用,即我们要全面考察疼痛缓解前后患者QOL变化情况。,癌痛处理过程中几种主要抗癌手段的作用及地位,癌痛的非药物治疗,1.无或低创伤性疗法如物理疗法和社会心理干预等,前者包括皮肤刺激(冷热敷、按摩等)、运动/锻炼、改变或固定体位、经皮神经电刺激(TENS)等。后者主要包括放松、意想、分散注意力、教育患者、认知-行为疗法等心理治疗,借助于患者的应对技巧以及通过改变患者的意念感觉及行为来减轻患者的痛苦,帮助患者得到疼痛被控制的感觉,不但常常对控制症状有效,而且能恢复患者的自我控制感恢复自我功能,并主动参与到他们自己的疼痛治疗中。这些疗法应尽早应用,作为重要辅助手段可以减少患者对药物的需求量。,2.创伤性疗法即侵袭性疗法(所谓癌痛第四阶梯疗法)如借助药物的神经麻醉、神经外科等,一般应在上述疗法未取得满意的利弊之比(无效或不能耐受)时才考虑使用,这样有助于减少全身性阿片药物用量。具体实施时应考虑其适应证、医生的技能、适当的支持系统及费用等。目前,对于某些顽固性、难治性癌痛,部分医师建议提前使用创伤性疗法以提高镇痛效果、减少药物相关不良反应。,癌症疼痛的药物治疗,弱阿片类(口服/经皮等)上非阿片类土辅助药,强阿片类(口服/经皮等),疼痛发生：非阿片类土辅助药,土非阿片类土辅助药,浸润性治疗：局部麻醉等,疼痛缓解,癌症疼痛三（四）阶梯镇痛疗法,非浸润性治疗,如果疼痛持续或加剧,如果疼痛持续或加剧,如果疼痛持续或加剧,癌症疼痛的药物治疗,根据机制及临床应用，镇痛药分为,非麻醉性用药（非阿片类）,麻醉性用药（包括弱，强阿片类药物）,辅助性用药,WHO缓解癌症疼痛基本用药,癌症疼痛的药物治疗,对乙酰氨基酚及常用NSAID类止痛药,注:代表药;ACOX-2抑制剂抑制COX-2COX-1:COX-1选择性较高,癌症疼痛的药物治疗,弱阿片类止痛药物简表,癌症疼痛的药物治疗,阿片类止痛药物剂量换算表,癌症疼痛的药物治疗,癌症疼痛的药物治疗,2,3,4,1,确定初始计量（time，T),增加每日剂量（increase，L）,处理突破性疼痛（manage，M）,提高单次用量（elevata，E）,阿片类药物剂量滴定及调整步骤,阿片,癌症疼痛的药物治疗,阿片类药物的不良反应,1.便秘,预防,1.多饮水2.调节饮食3.三天未排便，给予治疗,治疗:1评估便秘原因及程度。2增加刺激性泻药剂量。3重度便秘可选择其中一种强效泻药(容积性泻药):氧化筷3060ml,每日1次;比沙可呢23片,每日1次;比沙可淀灌肠,每日1次;乳果糖3060ml,每日1次;山梨醇30ml,每12小时1次,连用3次,必要时重复用药。4.必要时灌肠。5必要时减少阿片类药剂量,合用其他止痛药。,2.恶心、呕吐,预防,同时给予止吐药,治疗：1根据可能的病因选择药物。2轻度选用甲氧氯普胺,或/和氯丙凑,或氟派淀醇。3重度:按时给予上述药,必要时用恩丹西酮等,必要时可联合用药。4症状持续1周以上者需减少阿片类用量,或换用药物,或改变用药途径,3.尿潴留,预防,1.避免同时使用镇定剂2.避免膀胱过度充盈,治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法,或热水冲洗会阴部和(或)膀胀区按摩。诱导排尿失败时可考虑导尿。对于持续尿涨留难缓解的患者可考虑换用止痛药。,4.精神错乱及中枢神经毒性反应,罕见,1.换其他阿片2.注意癌晚患者的精神错乱与之区别,5.嗜睡，镇静,预防,1.初次使用剂量不宜过高2.老年人谨慎滴定计量,6.阿片类药物过量和中毒,治疗,1.立即停药，监视2.建立呼吸通道，使用纳洛酮解救。3.必要时洗胃,7.药物乱用及成瘾问题,1.假性成瘾的可能2.考虑精神病，抑郁，轻度脑病和焦虑的问题。3.药物依赖甚至犯罪企图,癌症疼痛的药物治疗,阿片诱导恶心呕吐作用机制及其处理,癌症疼痛的药物治疗,非留体消炎药及对乙酷氨基酚的不良反应,1.长期使用的潜在毒性反应及高危患者,1.限制药物