心电图诊断与治疗ppt课件.ppt

心律失常心电图诊断与治疗,1,概念,心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常。心脏传导系统,2,主要内容,心电图基础与正常心电图缓慢心律失常的诊断与治疗快速心律失常的诊断与治疗,3,ElectricalSystemofHeart,心电图基础与正常心电图,4,5,6,识别心律失常的基础,Step1:是否有波?Step2:是否有波?Step3:波与波是否相关?,7,Example,窦性心律,III度房室传导阻滞,8,心脏传导阻滞,分类部位窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞程度第一度传导阻滞第二度传导阻滞莫氏型和型第三度传导阻滞,9,房室传导阻滞(atrioventricularblockAVB),病因：正常人或运动员-文氏阻滞AMI、冠状动脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤、先心病、高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、黏液性水肿、Lyme病（螺旋体感染、可致心肌炎）Chagas病（原虫感染、可致心肌炎）Lev病（心脏纤维支架的钙化与硬化）Lenegre病（传导系统的原发性硬化变性疾病）,10,临床表现,度AVB无症状度AVB心悸、心搏脱落度AVB疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心衰、Adams-Stokes综合征暂时性意识丧失、抽搐、严重者死亡度AVBS1减弱度型AVBS1逐渐减弱，心搏脱落度型AVBS1恒定，心搏脱落度AVBS1变化，心房音、大炮音,11,ECG度AVBPR0.20s,12,13,ECG度型AVB(Wenckebachblock),1.PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室2.相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室3.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍4.常见的房室传导比率3:2/5:4,14,15,ECG度型AVB,心房冲动传导突然阻滞PR间期恒定不变间歇出现P波后QRS脱落房室传导比率3:2/4:3,16,17,ECG度AVB,心房与心室活动各自独立、互不相关（P-P相等,R-R相等）心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房速、房扑、房颤）心室起搏点通常在阻滞部位稍下方(位于希氏束及其附近40-60次/分，QRS正常；位于室内传导系统远端80%5-10mg(0.15-0.2mg/kg)/20/10miniv无效者10min后5-10mgiv总量不超过15-20mg禁忌；心衰、低血压、宽QRS、诊断不清地尔硫卓(diltiazem)转复率60-86%0.25-0.35mg/kgiv(同verapamil),51,PSVT的治疗急性发作期,普罗帕酮(propafenone)转复率90%70mg(1.0-1.5mg/kg)iv无效者10min后70mgiv总量不超过210mg硫酸镁转复率40-50%25%硫酸镁10mliv药原丰富,可酌情使用.,52,PSVT的治疗急性发作期,直流同步电复律150-200J适应症：出现心绞痛、低血压、心衰、药物无效禁忌：已用洋地黄经静脉心房或心室起搏经食道心房起搏,53,PSVT的治疗预防复发,洋地黄制剂地高辛0.125-0.25mg/d长效钙通道阻滞剂缓释维拉帕米240mg/d长效地尔硫卓60-120mgbid长效普萘洛尔80-120mg/d普罗帕酮150-300mgq8h-q12h,54,PSVT的治疗,介入方法经导管射频消融（radiofrequencycatheterablationRFCA)植入抗心动过速起搏器,55,室性心律失常,室性期前收缩室性心动过速加速性心室自主心律尖端扭转型室速室扑与室颤,56,室性期前收缩(prematureventricularbeats),病因：正常人心脏病：冠心病、心肌病、风心病、心肌炎、二尖瓣脱垂缺血、缺氧、麻醉、左室假键索药物洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药物中毒电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡,57,室性期前收缩(prematureventricularbeats),临床表现心悸不适晕厥心绞痛低血压听诊时有长间歇,58,室性期前收缩(prematureventricularbeats),ECG：1.提前发生的QRS0.12s，宽大畸形，继发ST-T改变2.配对间期恒定3.完全代偿间期,59,室性期前收缩,60,室性期前收缩,61,62,63,室性期前收缩(prematureventricularbeats),治疗一、无器质性心脏病症状明显者去除诱因B-阻滞剂二、慢性心脏病变amiodaroneB-阻滞剂,64,室性期前收缩(prematureventricularbeats),急性心肌缺血出现致命性心律失常先兆1.频发室早5次/分2.多源室早3.成对室早4.连续室早(短阵室速)5.RonT,65,室性期前收缩(prematureventricularbeats),急性心肌缺血治疗：lidocaine1-3mg/kgiv20-50mg/min（速度）1-4mg/min（维持）procainamide6-13mg/kgiv0.2-0.5mg/kg.min（速度）2-6mg/min（维持）,66,室性心动过速(ventriculartachycardiaVT),病因:1.发生于各种器质心脏病者冠心病、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病2.代谢障碍3.药物中毒4.Q-T间期延长综合征5.偶见无器质性心脏病者,67,室性心动过速(ventriculartachycardia),临床表现非持续性室速30s需药物或电复律低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛听诊心律不规则,68,室性心动过速(ventriculartachycardia),ECG：1.3个或以上的室性期前收缩连续出现2.QRS波群形态畸形0.12s,继发ST-T改变3.心室率100-250次/分，心律规则或略不齐4.房室分离，心室激动逆传夺获心房5.心室夺获与室性融合波-确立VT诊断的最重要依据6.单型性室速、多型性室速、双向性室速,69,室性心动过速,ECG：,70,71,72,VT的处理,原则无器质性心脏病者发生非持续性VT，如无症状及晕厥，无需治疗持续性VT，无论有无器质性心脏病，均应治疗有器质性心脏病的非持续性VT，应与治疗提示*B-受体阻滞剂、胺碘酮能降低心脏性猝死的发生率*抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常,73,VT的处理,一、终止室速发作无血液动力学障碍者amiodaroneLidocaine,procainamidesotalol,propafenone有血液动力学障碍者同步直流电复律洋地黄中毒者不宜电复律,74,VT的处理,二、预防复发治疗原发病及诱发因素药物起搏器埋藏式心室或心房起搏装置植入式心脏转律除颤器导管消融术,75,心室扑动与心室颤动(VFandVf),病因：缺血性心脏病抗心律失常药物QT间期延长尖端扭转VT严重缺氧、缺血WPW合并快速Af电击伤VF与Vf是致命性心律失常,76,VFandVf,ECGVT呈正弦波图形，150-300次/分Vf为波形、振幅与频率均及不规则，无法识别QRS、ST与T心室颤动波振幅0.2mv时，预示存活机会微小临床表现：*意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。*检查心音消失、脉搏触不到、血压无法测到。,77,78,79,心室颤动的处理,心电监测确定为心室颤动，应立即用200J能量进行直流非同步电除颤，如无效改用300J或360J能量。,80,心脏猝死(SCD),心脏猝死是最常见、最凶险的死因,81,12-LeadECGVariationsinAMIandAngina,82,AMILocalization,aVFinferior,IIIinferior,V3anterior,V6lateral,aVLlateral,IIinferior,V2septal,V5lateral,aVR,Ilateral,V1septal,V4anterior,83,WhatDoesThis12-LeadECGShow?,84,WhatDoesThis12-LeadECGShow?,85,心脏生化标志物,经典心肌酶CK,CK-MB,GOT,LDH肌钙蛋白TNI(T)CRP升高预示着短期与长期的不良后果BNP(B型利钠肽）缺血触发短暂的左室、舒张功能障碍，导致释放每一升高的标志物加入均使死亡危险增加一倍；当患者有一个、两个或三个生化标志物升高时，其6个月内死亡、心肌梗塞及充血性心衰的危险性分别增加2.1、3.1和3.7倍注意需要多次检测，方能减少漏诊,86,实验室检查,1.起病24-48小时后白细胞增加2.血沉增快持续1-3周3.起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高4