一例晚期乳腺癌患者的用药分析.ppt

一例晚期乳腺癌患者的用药分析,.,基本信息,王XX，女，46岁，住院时间：2014.12.1-2014.12.18主诉：发现右乳肿大3月，加重伴中上腹胀一月。身高：159cm体重：75kgBSA：1.83m2诊断：乳腺癌右乳cT3N3M1(肝、颈部、锁骨、纵膈淋巴结)IV期ECOG2分,2,基本信息,现病史：患者3月前无意发现右乳肿大，伴红肿，皮温升高，夜间较白天稍缓解，未予以重视。近1月，患者感右乳肿胀较前明显加重，伴有中上腹腹胀。2014-11-26查乳腺B超示：双乳小叶增生，右乳实质性不均质肿块伴钙化(Ca可能)，右乳皮肤增厚，右侧腋下见数个肿大淋巴结，右侧颈部近甲状腺见淋巴结结构。血检：Hb90g/L；Tb24.95umol/L；Db17.29umol/L；AST333IU/L；ALT87IU/L；r-GT994IU/L；AKP675IU/L；尿酸500umol/L。肿瘤标志物：CEA94.20ng/ml；CA125475.4U/ml；CA19992.2U/ml；CA50106.6U/ml；CA153240U/ml。EKG：窦性心动过速。PET-CT：右乳内不规则团块影，代谢增高，恶性首先考虑；肝脏多发转移；右侧颈部、锁骨区、腋窝及纵膈淋巴结转移；右侧胸腔积液、腹盆腔积液。2014-11-27行右乳穿刺活检术，术后病理尚未回复。既往史、个人史等无殊。,3,基本信息,查体:皮肤及巩膜轻度黄染，右侧乳房明显肿胀，乳头无凹陷，无溢液。可触及右乳一10*8cm左右肿块，质硬，边界清，活动度差，肿块表面皮肤水肿。皮温较左侧皮肤升高。内上象限轻压痛。左乳表面尚正常，无红肿、无破溃，无浅表静脉曲张。橘皮征(-)。辅检：血常规：(2014-12-2)WBC9.3109/L,RBC4.361012/L,血红蛋白94g/L,红细胞压积30.60%,平均红细胞体积70.2fL,平均血红蛋白量21.6pg,平均血红蛋白浓度307g/L,红细胞分布宽度CV23.50%,PLT262109/L,网织红细胞1.76%,CRP14.83mg/L.,4,基本信息,肝肾功能：TB45umol/L,DB35umol/L,IBIL10umol/L,白蛋白34g/L,ALT102U/L,AST379U/L,-GT1127U/L,LDH1012U/L,胆汁酸31umol/L.肿瘤标志物：AFP3.59ug/L,CEA89.82ug/L,CA125463.40U/ml,CA15-3300.00U/ml.病理：右乳浸润性乳腺癌；免疫组化ER(+),PR(-),Ki67(30%阳性)，C-erBb2(3+)。其他：凝血酶时间23.2S,D-二聚体2100.00ug/L,尿蛋白质(1);ECG:窦性心动过速,ST-T改变。,5,治疗日志（d2）,鉴于患者现肝功能明显异常，暂缓病因治疗。现主要针对：1.中上腹胀、肝功能异常：肝占位，肝脏包块肝包膜紧张导致可能性大；另少量腹腔积液不排除。予腹部B超。治疗予腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁保肝，兰索拉唑护胃。2.轻度贫血-小细胞低色素型：不排除为缺铁性贫血，查铁相关指标明确。3.体力状况弱：予康艾、参麦益气扶正及极化液等营养支持治疗。,6,治疗日志（d5）,辅检：血(2014-12-5)：铁蛋白236.00ug/L，叶酸13.08,nmol/L,VB121476.00pmol/L,铁5.70mol/L,总铁结和力61.0,umol/L,铁饱和度9.3%。超声：可见游离无回声区，内透声佳，较深处位于下腹部，深约63mm。肝占位：转移性Ca可能，腹腔积液。治疗1.化疗：多西他赛120mg静滴d1+曲妥珠单抗440mg(首剂)，每21天为一周期。2.纠正贫血：蔗糖铁注射液100mg静滴3.保肝同前,7,治疗日志（d8）,主诉：诉稍有腹胀，食欲欠佳。辅检：血(2014-12-8)白细胞10.8109/L,中性粒细胞%94.7%,红细胞4.041012/,血红蛋白87g/L,红细胞压积28.50%,平均红细胞体积70.5,fL,平均血红蛋白量21.5pg,平均血红蛋白浓度305g/L,红细胞分布宽度CV22.80%,血小板165109/L,超敏C反应蛋白21.58mg/L。TB60umol/L,DB43umol/L,ALT126U/L,AST761U/L,-GT762U/L,LDH2751U/L,尿酸983umol/L,白蛋白32g/L。治疗：加用多烯磷脂酰胆碱保肝、碳酸氢钠碱化尿液、补充白蛋白。,8,治疗日志（d12）,主诉：患者诉腹胀较前缓解，今日用蔗糖铁后出现开始出现全身四肢及躯干散在皮疹，伴瘙痒。查体：生命体征平稳，全身四肢及躯干散在皮疹，呈荨麻疹表现，成片，红色，按之可褪。辅检：血(2014-12-12)白细胞6.7109/L,红细胞3.541012/L,血红蛋白79g/L,红细胞压积25.90%,平均红细胞体积73.2fL,血小板207109/L,TB26umol/L,DB18umol/L,ILBL8umol/L,总蛋白59g/L,白蛋白30g/L,ALT60U/L,AST270U/L,-GT799U/L,LDH857U/L,尿酸470umol/L,肌酐43umol/L。治疗：1.抗过敏：地塞米松2.5mg静推+氯雷他定10mgpoqd2.肝功较前好转，提示前期治疗有效。继观。,9,治疗日志（d17）,诉腹胀明显减轻，全身皮疹消退。辅检：血(2014-12-17)WBC5.9109/L,RBC3.861012/,Hb90g/L,PLT233109/L；TB24umol/L,DB15umol/L,IBIL9umol/L,ALT38U/L,AST71U/L,-GT473U/L,LDH431U/L。治疗：予以明日出院。,10,问题：,1.该患者的化疗方案是否合理？2.该患者贫血治疗是否合理？,11,问题一：,该患者的化疗方案是否合理？（多西他赛120mg静滴d1+曲妥珠单抗440mg，每21天为一周期）,12,13,该患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG2分有化疗适应症,化疗方案的选择一,推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。特点：联合-肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解，毒性较大单药-耐受性和生活质量好,14,化疗方案的选择二,常用的单药化疗方案蒽环类-多柔比星紫杉类-紫杉醇、多西他赛抗代谢类-卡培他滨,15,多西他赛与紫杉醇的作用机理,微管水平上作用机制,微管蛋白,微管,紫杉类,抑制解聚,促进聚合,紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚,多西他赛与紫杉醇的结构特征,D：烷氧基P：苯甲酰苯基D：羟基P：乙酰基多西他赛的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强，与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的2倍,相同点：紫杉类特征结构4，5位：含O四环结构不同点：,辅料及致敏性,紫杉醇：紫杉醇、聚氧乙基代蓖麻油、无水乙醇多西他赛（多帕菲）：多西他赛、吐温80、无水乙醇,紫杉醇：稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设备不相容，易导致过敏反应,化疗方案的选择三,靶向药物HER-2阳性-推荐曲妥珠单抗,19,HER2受体跨膜二聚体的信号传导途径,21,结论,本例患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG2分,有化疗适应症,常用的单药化疗方案蒽环类-多柔比星紫杉类-紫杉醇、多西他赛,考虑耐受性与生活质量,单药化疗,多西他赛,有效性、安全性,心脏毒性,曲妥珠单抗,HER-2阳性,本例化疗方案合理！,问题二：,该患者贫血治疗是否合理？（蔗糖铁100mg+0.9%NaCl250mlivgtt一周2次）,22,肿瘤相关性贫血（CancerRelatedAnemia,CRA）肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血,23,肿瘤相关性贫血概述,CRA分类-病因,24,表3肿瘤相关性贫血的分类,贫血类型,概述,鉴别诊断,小细胞性贫血,正常细胞性贫血,大细胞性贫血,红细胞平均体积（MCV）减小（MCV100fl）,红细胞体积变大,缺铁性贫血慢性疾病性贫血轻型地中海贫血铁粒幼红细胞性贫血慢性疾病性贫血,溶血性贫血再生障碍性贫血肾衰竭,维生素B12缺乏叶酸缺乏骨髓细胞生成障碍综合症慢性疾病性贫血溶血性贫血,CRA分类-形态学,肿瘤贫血严重程度分级：,10,9.5,9,8,6.5,6,3,6.5,8,级别,NCI（Hbg/dL）,WHO（Hbg/dL）,中国（Hbg/dL）4,0级（正常）,1级（轻度）,2级（中度）,3级（重度）,4级（极重度）,6.5,11g/dL,CRA分类-严重程度,CRA诊疗思路一,CRA诊疗思路二,CRA诊疗思路三,功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择,铁蛋白236（800）ug/L，铁饱和度9.3（20）%，铁5.70mol/L，总铁结和力61.0umol/L。,铁剂的选择,一般轻度缺铁性贫血每周1次给予静脉铁100mg，Hb上升至正常一般需2周左右；重度可每周1次给予静脉铁100mg，共用4周，如Hb上升20g，可再连续给药，直至缺铁性贫血及状态恢复。在给予静脉铁之前应先做皮试，必须在医护人员监护下完成。,31,指南推荐静脉铁剂用于CRA！,蔗糖铁与其他静脉铁剂的比