儿科护理记录单.ppt

,目录,01,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,02,03,儿科护理记录单填写说明,新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明,04,新生儿科护理记录单填写说明,05,体温单填写说明,06,住院患者首次护理评估单填写说明,儿科住院患儿首次护理评估单,2.凡栏目前面有“”，应当根据评估结果,在相应“”内打“”；有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容。,1.住院患儿首次护理评估单应于入院后4小时内完成。,3.年龄为实足年龄。4.入院诊断。,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷6.皮肤黏膜7.饮食8.排便、排尿9、过敏史10.入院介绍11.其他,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,新生儿住院患儿首次护理评估单,新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明,新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明,新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明,儿科护理记录单填写说明,01,意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。,02,体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SPO298。,瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。,03,4.呼吸支持及氧疗。,8.出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。,6.入量7.出量,9.卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。,11.其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。,10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。,5.静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。,12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。,1.出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择儿科护理记录单。,2.科别：如果新生儿科有2个以上区，则在科别栏目填写“新生儿I”或“新生儿II”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“之子”或“之女”。,3.体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。,新生儿科护理记录单填写说明,新生儿科护理记录单填写说明,8.入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。,10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。,新生儿科护理记录单填写说明,新生儿科护理记录单填写说明,体温单填写说明,体温单填写说明,体温单填写说明,脉搏曲线的绘制要求3）脉率以红点“”表示，相邻的脉搏用红线相连。4）心率以红圈“”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。5）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。6）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈“”,体温单填写说明,体温单填写说明,体温单填写说明,手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写II0，然后依次填写到14日为止。,体温单填写说明,在体温单4042之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。,体温单填写说明,体温单填写说明,体温单填写说明,大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。,体温单填写说明,体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。,体温单填写说明,住院患者首次护理评估单填写说明,凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。,门（急）诊诊断。,1,2,3,4,住院患者首次护理评单填写说明,住院患者首次护理评估单应于入院后4小时内完成。,年龄为实足年龄。,住院患者首次护理评单填写说明,基本情况评估,5,6、跌倒风险评估（1）慢性病：（2）其他：,住院患者首次护理评单填写说明,（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：0分：无痛；13分：轻微痛；46分：比较痛，轻度影响眠；79分：非常痛，影响睡眠；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴