全凭静脉麻醉ppt课件.pptx

1,南京市大厂医院麻醉科,全凭静脉麻醉,.,2,全凭静脉麻醉,【定义】将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）。,3,全凭静脉麻醉,【优点】1、起效快、效能强。2、病人依从性好。3、实施简单，对设备要求不高。4、药物种类齐全，可根据病人情况制定用药方案。5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。6、麻醉效应可以逆转。,【缺点】1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。,4,全凭静脉麻醉,基础麻醉（MAC）诱导麻醉维持麻醉,单次注入分次注入连续静脉输注（泵注）,应用分类,给药方式,5,静脉全麻药物的输注系统,Reality,Identity,Creativity,2、靶控输注（TCI）是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。TCI主要包括以下几方面内容：（1）所用药物的药代模式；（2）人群药代参数资料；（3）输液泵和微机硬件；（4）微机程序和模拟药代转换控制系统,1、输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。由电脑程序控制活塞前进，进而控制推注速率。,6,TCI的工作原理及工作方式,工作原理：依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。,工作方式：（1）开环方式-药物固定不变地按照预先设定的程序给予。（2）闭环方式-将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。由于目前监测麻醉深度的指标并不完善，可靠性差，因而临床上应用的TCI均采用开环方式。,7,硫喷妥钠的静脉全麻,硫喷妥钠：属于巴比妥类静脉全麻药，它通过抑制中枢神经系统多突触传递和网状结构上行系统的活性而产生全麻效应。硫喷妥钠具有起效快、维持时间短、操作管理方便等特点，曾在临床应用的十分广泛。但它同时有麻醉效果不完善、清醒不完全、呼吸抑制和增加呼吸道分泌物等缺点，已经逐渐被其他新型静脉全麻药所代替。此处就不做系统介绍。,8,芬太尼及其衍生物静脉麻醉,【药理特点】1镇痛作用强:芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍2脂溶性高:易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。3封顶效应：药物均有量-效关系，在达一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为75ugkg。4二次峰值：芬太尼注药后2090min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。,9,四大不良反应,呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后34小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕；心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗；胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解；遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。,10,麻醉性镇痛药的药代动力学参数,药名血浆蛋白结合率分布容积清除率消除半衰期（%）（L/kg）（ml/kgmin）(h)吗啡303.23.714.71823哌替啶603.810.415,12.44芬太尼844.111.613.34.2瑞芬太尼700.3941.29.5min阿芬太尼920.866.41.21.5舒芬太尼92.51.712.72.5,11,芬太尼及其衍生物静脉麻醉,一：芬太尼,Textinhere,二：瑞芬太尼,三：舒芬太尼,12,一芬太尼,适应症和麻醉方法1全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，2-5g/kg。2神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻醉效果，称为“强化”。,13,3、大剂量芬太尼复合麻醉指50ugkg以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗26h，以防止延迟性呼吸抑制。总用量2050ugkg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。,14,4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20g/kg/100ml；2ml/hv.drip。,15,四、注意事项,拮抗药的使用纳络酮特异拮抗阿片类药物作用解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用；全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；此药可激发阿片戒断症状；解救酒精中毒性昏迷。用药量：0.4mgiv15min后可重复注射0.4mg；,16,佳苏仑广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢，不去除阿片镇痛作用。用量50100mg，20mg/次缓慢iv。不良反应：纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。,17,二：瑞芬太尼,（一）药理特点1.瑞芬太尼为纯粹受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。2.分布容积小（0.39L/kg),起效快，清除快(清除率41.2ml/kg/min)，消除半衰期9.5min、持续输注半衰期t1/2cs3.7min，适合持续静脉输注!,18,3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人及肝肾功能异常者。6.收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。,19,（二）不良反应低血压和心动过缓瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。呼吸抑制瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生恶心呕吐瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。,20,（三）临床应用1、麻醉诱导：1ug/kg诱导时间大于60S，减轻心动过缓反应。（2-4ug/kg）2、麻醉维持：恒速输注瑞芬太尼0.050.5g/kg/min。TCI瑞芬太尼血浆浓度24ugL相当恒速输注0.10.2g/kg/min，7.5ugL(0.25g/kg/min).（复合用药时0.25-2ug/kg/min）3、门诊短小手术。,21,三：舒芬太尼,（一）临床特点1镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。2镇痛时间长，是芬太尼的2倍。与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等。3消除半衰期2.5h，比芬太尼短。4、循环更稳定。5、对呼吸的影响呈剂量相关性。6、不良反应与芬太尼相似。7、有急性耐受和身体依赖性,22,（二）：不良反应呼吸抑制、呼吸暂停。骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。低血压、心动过缓。恶心、呕吐。眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛；拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。,23,（三）禁忌证1.对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用。2.实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用,以免引起新生儿呼吸抑制。3.新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。5.急性肝卟啉症者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血压患者禁用。8.重症肌无力患者禁用。,24,（四）临床应用1、全麻诱导：0.2-1.0g/kg缓慢或分次iv。2、全麻维持：成人0.15-0.7g/kg，单次注入。大剂量8-50g/kg用于心胸外科、神经外科等复杂大手术。中等剂量28g/kg用于较复杂的普通外科手术。0.2g/kg/h静脉输注。低剂量0.12g/kg用于需行气管插管的普外科手术。0.2g/kg/h静脉输注。2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12g/k,25,3、丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8g/kg。麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3g/kg/hV.drip。丙泊酚6-10mg/kg/hv.drip。术后拔管者，手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好。,26,4、术后镇痛：PCIA：舒芬太尼0.1mg氟哌利多5mg生理盐水总量100ml；背景量0.5ml/h,单次给药量0.5ml/次，锁定时间5min。PCEA:0.17%布比卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，背景量5ml/h,单次给药量2ml/次，锁定时间20min；0.125%罗哌卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA单次给药量3ml/次，锁定时间30min。,27,丙泊酚静脉麻醉,一药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药。2、中枢神经系统静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。,28,3、具有较强的循环抑制作用。通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。4、抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停。5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科、手术。6、能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌、注损伤有预防和治疗作用。7、肾上腺皮质功能，抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。,29,二.麻醉方法1、麻醉诱导：常用剂量1.5-2.5mgkg，剂量范围0.51.5mgkg2、麻醉维持：可采用单次iv，分次iv，恒速持续静脉输注和TCI给药方法。成人恒速输注4-12mg/kg；TCI：46ug/ml；3、区域麻醉的镇静:做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kgiv,然后0.5Mg/kg/h恒速静脉输注。监测血氧、血压。4、门诊小手术和内镜检查。,30,三.禁忌症1、对丙泊酚过敏。2、严重循环功能不全。3、妊娠与哺乳期妇女。丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用2.5mg/kg可抑制新生儿呼吸。4、高脂血症。5、有精神病、癫痫症病史。,31,四、注意事项1、静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉。注射之前异丙酚混合利多卡因0.1mgkg可大大降低疼痛发生率。2、有类过敏反应倾向；3、Hct和Hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明。4、呼吸和循环功能抑制。5、诱导过程中偶见癫痫样抽动，肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制。6、术中知晓率0.2，与吸入麻醉相同。,32,氯胺酮麻醉,一药理特点：.非麻醉性镇痛药类的静脉全麻药.选择作用于大脑联络糸统使非特异性中脑和丘脑核（丘脑新皮质糸统）通路功能紊乱产生镇痛作用，同时激活边缘糸统使两者功能分离导致苏醒期病人情绪过度活动。.心血管系统：临床有血压升高、眼压颅压升高、心率加快、心脏指数和肺动脉压升高。主要因直接刺激中枢神经糸统的缘故。有抗心率失常作用。.呼吸抑制：无明显呼吸抑制，用后肺顺应性增加，缓解支气管痉挛，咽喉保护性反射不消失。呼吸道分泌增加。,33,1.注药后全身首先出现麻本感、失重感，然后出现倦怠和表情淡漠、肌张力增加。2.麻醉状态神志完全消失，但角膜反射和瞬眼反射活跃。诱导期眼闭合，入睡后睁开，眼球呈水平或垂直方向震颤，继而固定，呈凝视状。3.麻醉减浅时病人噘嘴，闭眼，面部痛苦表情。表情淡漠，意识消失，眼球睁开。4.深度镇痛和肌张力增强的麻醉现象是氯胺酮麻醉的特征。,34,（一）麻醉方法：肌肉注射、静脉注射、静脉滴注（二）适应证：1.各种小手术2.全麻诱导3.辅助麻醉4.基础麻醉5.氯胺酮静脉复合麻醉6.支气管哮喘病人（氯胺酮具有扩张支气管的作用）,35,四.禁忌症1、高血压，有脑血管意外病史者。2、颅内高压或颅内占位者。3、眼压高或眼球开放性损伤，以及手术要求眼球固定者。4、心衰、冠心病、心肌病、有心绞痛病史。5、甲亢、嗜铬细胞瘤。6、咽喉、口鼻腔手术慎用。7、癫痫、精神分裂病人。,36,五.并发症1.血压升高致脑血管意外、急性左心衰竭。2.锥体外糸症状。3.呼吸抑制：多为一过性，表现为频率减慢、潮气量减少。4.颅压升高。5.情绪激动、谵妄、幻觉。与安定类合用可减少发生率。6.恶心呕吐。7.复视或暂时失明。8.喉痉挛和呼吸道梗阻。9.用于硬膜外麻醉辅助或其它交感神经广泛阻滞的病人时常用剂量有时可致血压剧降或心脏停博。（KTM对心血管的刺激作用主要是直接兴奋中枢神经系统，在无自主神经控制时，对心肌直接抑制）,37,咪唑安定的静脉麻醉,一药理特点1、水溶性苯二氮卓类，亲脂性物质，PH3.3，在体内生理PH下可迅速透过血脑屏障。由于其水溶性质肌注后容易吸收；2、无镇痛作用，但可增强其它麻醉药的作用。3、具有抗焦虑、遗忘、催眠、抗惊厥、肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度与剂量有关。常用量为0.075mgkgiv；5、循环系统影响轻微，表现为心率轻度增快，血压下降。,38,（二）麻醉方法1、术前药：成人5-10mg肌注。2、麻醉诱导：适用于各种手术和人群。0.10.4mg/kg,依据病人年龄、体质、手术而定。老年人减量。3、麻醉维持：