卒中预防中的分层策略.ppt

卒中预防中的分层策略TheStratificationStrategiesofStrokePrevention,0,5,10,脑血管病：全球第二位死因（1990）,总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高危因素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,小血管疾病,颅内出血,卒中常见病因,心源性栓子,大动脉疾病,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,危险分层概念：Framingham研究的贡献,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,累计卒中风险,随访时间（年）,DAgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43,个体卒中风险（10年后）,Framingham卒中风险评估(FSP),注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米,ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）,应该对所有患者进行卒中危险因素评估(ClassI,LevelofEvidenceA)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(ClassIIa,LevelofEvidenceB),Circulation.2006;113:e873-e923,近期心衰史CHF高血压病史HP75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStroke,房颤患者卒中危险分层CHADS2计分(NVAF),Gageetal.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素记分,CHADS2计分,年卒中率(%),CHADS21华法令,AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄危险因素建议75岁所有病人华法令,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令,Chest2004;126;429-456,一言以蔽之：65岁以下无危险因素者不用，其余均用,房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC2001版2006更新,华法令抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华法令卒中史、TIA、全身栓塞2个以下因素（75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病）阿司匹林325mg或华法令以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、CAG）,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,1,2,ATPIII更新,NCEP指南的发展史,FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronaryDrugProjectHelsinkiHeartStudyCLAS(angio),1993,2001,HPSALLHAT-LLTASCOT-LLAPROSPERPROVEIT,1988,NCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239,2004,ATPIII：风险评估是风险处理的第一步,NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497,危险因素：吸烟高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）低HDL-C（40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性20%2个以上危险因素10%-20%0-1个危险因素10%,不同风险分层，给与不同强度干预,危险性分层LDL-C目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症100多重(2+)危险因素1300-1个危险因素160,NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497,NCEPATPIII后的5个研究,HPS（辛伐他汀）HeartProtectionStudyPROSPER（普伐他汀）ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRiskALLHAT-LLT（普伐他汀）AntihypertensiveandLipid-LoweringtreatmenttoPreventHeartAttackTrial-Lipid-LoweringTrialASCOT-LLA（阿托伐他汀）Angio-ScandinavianCardiacOutcomesTrial-Lipid-LowingArmPROVEIT(TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀）PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapy-ThrombolysisinMyocardialInfarction22,HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7-22.|ALLHAT-LLT.JAMA2002;288:2998-3007.|ASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58.|PROSPERStudyGroup.Lancet2002;360:1623-30.|PROVE-ITStudyGroup.NEnglJMed2004;350,ATPIII.5进一步强调分层,*极高危病人心血管疾病+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯200mg/dL+非-HDL-C130mg/dL，伴有HDL-C55岁,低危,所有75岁者均接受治疗,冠脉钙化评分orCIMT&颈动脉斑块,阴性结果CCS=0CIMT50th百分位,阳性结果CCS1CIMT50th百分位or有颈动脉斑块,无危险因素,有危险因素,CCS100&75th%CIMT75th%&100&90th%orCCS40050%狭窄斑块,ABI4mg,可选,LDL靶值,重新评估的间隔时间,Step1,Step2,Step3,心梗评分,是,否,冠脉造影,遵照相应指南,退出,退出,动脉粥样硬化检查,低危,中危,中等高危,高危,极高危,*排除低危人群,冠脉钙化评分CIMT,结果(-),结果(+),CCS=0未检测到CIMT增厚,CCS0检测到CIMT增厚,2个RF,+1RF,无需治疗EHAC教育5年内再评价,生活方式改变减少RFEHAC教育5年内重新评价,CCS75th%&100th%CIMT100th%CIMT75th%&1mmor有斑块,CRP4mg,积极生活方式改变LDL-C90th%CIMT1.1mmor有斑块,缺血评分,（-),（+),极高危,冠脉造影,LDL-C70mg/dL强化EHAC教育依照相应指南,LDL-C1.5mmCRP：C反应蛋白EHAC：earlyheartattackcare早期心梗护理,*胆固醇200mg/dl血压120/80mmHg无糖尿病无吸烟无家族史无代谢综合征,所有无症状、无CVD病史的人群：男性45岁、女性55岁,动脉粥样硬化检查,低危,中危,中等高危,高危,极高危,第一个S.H.A.P.E指南TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)Program,ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南（2006）,伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATPIII指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(ClassI,LevelofEvidenceA)推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,4%每年）,中危（2-4%每年）,低危（2%每年）,仅改变生活方式的临界线,2%,4%,哪种抗血小板治疗？,2%,4%,阿司匹林卒中、MI、PAD（ATT,2002）无症状高危（ATT,2002）,有症状患者（“二级”预防）,无症状患者（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,2%,4%,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）,阿司匹林卒中、MI、PAD（ATT）无症状高危（ATT）,哪种抗血小板治疗？,有症状患者（“二级”预防）,无症状患者（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,2%,4%,氯吡格雷+阿司匹林ACS、支架（CURE,CLARITY,COMMIT）,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE,MATCH）,阿司匹林卒中、MI、PAD、AF（ATT）无症状高危（ATT）,有症状患者（“二级”预防）,无症状患者（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,哪种抗血小板治疗？,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据