呼吸机相关性肺炎 最新PPT课件.ppt

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumoniaVAP),Contents,定义,HAP：入院48小时以后发生的肺炎,1ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.62AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416,定义,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6d住院时间延长1112.5d美国：第二位的院内感染经济损失25亿美元,JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1Ventilatorassociatedpneumonia：areviewEurJInternMed，2010，21：360-368,流行病学,流行病学,ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,临床诊断,临床表现：(1)体温38或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,病原学诊断,细菌培养PSB：103CFU/mlBAL：104CFU/mlETA:105CFU/ml细菌涂片革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,1C,其他诊断手段,感染生物标志物,PCT动态监测,CPIS评分,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS5分提示存在VAP(机械通气情况下),LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82,CPIS在VAP诊治中的应用,Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511,机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；机械通气及吸痰等损伤气管黏膜,上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能,VAP发病机制,一、呼吸道防御机制受损,消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道,VAP发病机制,二、误吸,口咽部分泌物直接侵入肺部,气管与气囊之间的间隙,气管套管,VAP发病机制,二、误吸,呼吸机管道,呼吸活瓣,湿化器,VAP发病机制,三、呼吸机的污染,手的污染:检查重症感染患者后手带菌的量可达10-104CFU/ml雾化器污染环境污染:空气、被褥吸痰,VAP发病机制,四、外源性污染,VAP的预防措施,ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22左右,相对湿度50%60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落200cfu/m3，物体表面时可选用2%3%硼酸溶液;pH7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%3%过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株的产生,VAP的预防措施,提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。ICU应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“七步洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。,VAP的预防措施,呼吸机的清洁与消毒,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗,LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumoniaEurRespirJ，2006，27：158164BakerAM，MeredithJw，changM，eta1Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatientsJBmnchology，2003，10：716,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素：上述病原菌铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺,VAP耐药菌的抗生素选择,VAP的目标治疗,ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培