BPH的临床进展性和治疗.ppt

BPH的临床进展性及治疗,主要内容,一、BPH临床进展性的概论二、BPH临床进展性的表现三、与BPH临床进展相关的危险因素四、BPH临床进展对治疗的影响五、前列腺增生症的治疗,良性前列腺增生,老年男性常见梗阻性疾病表现为良性前列腺体积增大、排尿异常及尿动力学显示的下尿路梗阻组成：主要为平滑肌纤维和腺体组织增生,BPH临床进展性的提出与确认,良性前列腺增生（BPH）的临床进展性自1997年始有报道，1997年、1999年和2001年，分别有大量国外文献报道了BPH的危险因素和临床进展性的问题，这也作为一种循证医学从理论上支持了BPH的临床进展性。正式在整个泌尿外科学界确立BPH临床进展性的是PLESS研究和MTOPS研究。,中国BPH诊治指南中的BPH临床进展性,包含了下列三个内容：（1）BPH被证实是一种进展性疾病；（2）与BPH进展相关的高危因素分析，包括年龄、血清PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量和症状评分；（3）影响BPH进展的其他因素，如高血压和高血脂等。,BPH临床进展性的表现,1、症状加重（评分的不断增加）IPSS评分越来越高。根据MTOPS研究，在17出现临床进展的患者中，有78的患者都表现为下尿路症状的加重，即IPSS评分的增加，22的患者表现为各种尿路感染、合并了膀胱结石或尿潴留等,2、最大尿流率的进行性下降,BPH患者前列腺增大，压迫尿道，导致患者排尿困难。如果患者前列腺体积不断增加，最明显的表现即患者排尿等待时间延长，每次排尿的尿线越来越细，具体的临床指标最大尿流率会进行性下降,3、残余尿量的出现或增加,随着BPH进展，患者会出现残余尿量，或者在原残余尿量的基础上有所增加。比如患者60岁时只有尿频和夜尿的症状，残余尿量为零，到65岁时，尽管尿频和夜尿的症状稍微加重，但残余尿量却达到100ml甚至200ml，这就说明患者的临床进展非常明显,4、相关合并症的发生,急性尿潴留（AUR）是泌尿外科急诊较为常见的疾病，它被认为是BPH进展最明显的证据，其发病率在不同地区表现为0.425,5、接受外科治疗（最终）,BPH患者接受外科手术治疗是BPH临床进展性的最终表现形式。接受外科治疗的患者有时会复发，比如TURP的5年复发率约10,三、与BPH临床进展相关的危险因素,临床工作中，不仅要对BPH患者及时进行诊断和治疗，同时还要预测患者是否会在若干年后发生临床进展，也就是要去发现一些相关的危险因素,1、年龄,美国OlmstedCounty研究发现，年龄越大的患者出现尿潴留的几率越高，比如70岁年龄段的患者发生尿潴留的机会比40岁年龄段的患者要高7.9倍，两者存在明显差异；而且前者需要外科治疗的比例为10.9人/年/千人，而后者为0.3人/年/千人,2、血清PSA,泌尿外科医师普遍认为血清PSA是主要用于前列腺癌的筛查，但是BPH诊治指南指出：第一，血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一；第二，在临床诊治中要同时兼顾前列腺癌的筛查。,3、前列腺体积,OlmstedCounty和PLESS研究证实，与30ml以下前列腺体积的男性相比，30ml以上前列腺体积的男性出现中至重度下尿路症状的危险性增加了3.5倍，尿流率低下的危险性增加了2.5倍，发生急性尿潴留的危险性增加了34倍。前列腺体积的增加和接受外科手术治疗的危险性相关。MTOPS研究也进一步证实前列腺体积30ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。,4、其他参数,最大尿流率残余尿量IPSS评分,四、BPH临床进展对治疗的影响,1、如何判断BPH患者是否需要治疗BPH的治疗方法有等待观察、药物治疗和外科治疗等，没有临床进展的BPH患者并不意味着不需要临床干预，要根据患者的临床评估结果判断其目前是否需要治疗。,2、BPH的治疗原则：药物与外科,BPH的治疗目的：首先是要迅速缓解患者目前的症状第二要提高患者的生活水平第三要预防或者延缓BPH的临床进展,五、前列腺增生症的治疗,1、等待观察,适应证：症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（评分）的患者，同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。内容患者教育生活方式指导合并用药指导随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程等待观察放任自流,2、药物治疗,中度以上症状（评分）考虑进行药物治疗短期目标：缓解患者的下尿路症状。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。受体阻滞剂5-还原酶抑制剂,受体阻滞剂,作用：松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿障碍的症状，起效较快，属于对证治疗。分类选择性1受体阻滞剂，例如:特拉唑嗪2mg/日选择性1受体阻滞剂，例如:盐酸坦索罗辛0.2mg/日不能缩小前列腺体积，也不能降低发生急性尿潴留及需要手术的危险性,受体阻滞剂的副作用,头晕头痛无力、困倦体位性低血压（易发生于老年及高血压患者）逆行射精,不仅要控制症状，更重要的是使体积缩小及预防远期并发症。,5-还原酶抑制剂机理,针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程,预防远期并发症,联合用药,适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者及BPH临床进展危险较大的患者,停药策略,如果考虑停药，停-1受体阻滞剂较非那雄胺更明智-1滞剂连续使用1个月无明显症状改善则停用。到第9-12个月时停用-受体阻滞剂，症状不会恶化，是比较合适的时间既然效果已经达到，就没有必要无休止的使用-1阻滞剂，这样可以减少服用两种药物的麻烦与费用停用a-1阻滞剂而不是保列治,是基于已知保列治具有减少需要手术，解除尿路梗阻的长期疗效,摘自Urology58(2),2001,3、手术治疗,前列腺增生症的手术适应证急性尿潴留，残余尿量大于60ml，双肾积水及肾功能受损，血尿，尿路感染，前列腺症候群前列腺增生症手术禁忌证严重器质性病变：如急性心肌梗塞、脑梗3月以内、肾功能重度损害、肺功能不全等凝血功能障碍：如血友病、血小板减少症等泌尿系统急性感染期尿道狭窄、挛缩膀胱,前列腺增生症手术分类,开放手术与微创手术开放手术治疗始于1894年，Fuller在纽约进行了首例耻骨上前列腺摘除术（JcutanGenitourin,1895)。1900年，Freyer在Lancet杂志上详细描述了该手术。1912年，Freyer报道了1000例患者的效果。1945年，Millin在lancet杂志上首次报道了耻骨后前列腺摘除术。,腔内治疗（微创治疗）,经尿道前列腺电切（TURP）1932年，McCarthy首先在直视下应用电切环进行了经尿道前列腺电切手术，1970s光导纤维与柱镜导光系统为TURP的广泛开展奠定了坚实的基础。TURP逐渐成为前列腺增生治疗的金标准。1986年，美国卫生部门统计，BPH手术中,TURP占96%，当年共35万例TURP手术。TURP术在我们国家也已普遍开展，技术已在一些县级医院做为常规。,TURP的并发症（3885例）,附睾炎1.2%感染2.3%阳痿3.5%尿失禁0.4%输血6.5%TUR综合症2.0%死亡0.2%Mebustwk:Jurol.1989,141:243,术中及术后常见并发症,出血手术当日：动脉出血：冲洗液鲜红，易形成血凝块，需手术重新止血静脉出血：冲洗膀胱内血凝块，调整气囊大小及牵引力度术后24周：因手术创面脱焦痂可继发出血,经尿道电切综合征（TURS）,病因：一般情况下，TURP高压冲洗时，冲洗液吸收量一般为每分钟1030ml，平均吸收约6002000ml，多者可达6000ml。可引起冲洗液吸收量显著增加的因素：1、前列腺静脉从被切开；2、前列腺被膜穿孔；3、冲洗液压力过高，超过5.89Kpa（60cmH2O）；4、手术时间长（超过90分钟）。,经尿道电切综合征（TURS）,3、三角区损伤、输尿管口损伤4、附睾炎5、尿失禁暂时性尿失禁：前列腺窝炎性水肿，刺激外括约肌关闭失灵；术前存在不稳定性膀胱；增生腺体长期压迫，使外括约肌长期过度伸长：电切尖部组织高频电流对外括约肌轻度损伤；气囊导尿管位于前列腺窝内，牵引时压迫外括约肌；可通过功能锻炼恢复。永久性尿失禁：经过1年盆底肌肉收缩锻炼，尿失禁没有改善者可以确诊。6、深静脉血栓与肺栓塞7、尿道狭窄8、性功能障碍,其他腔内治疗方式,双极等离子体前列腺切除术经尿道前列腺切开术激光治疗：通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光气化术、经尿道前列腺激光凝固术等。其它治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术等。,江南落雪古清生江南的冬天，总也是会落雪的。今年的冬天和往常的冬天一样，我从北京回到江南山坳上的小镇，就逢上了一场小雪，山野是一片的白。久长的时间里没有听到的八哥的叫声，也悉数地听到了，它们栖落在满是白雪的冬青树上，把叶子上的雪粉儿抖得纷纷扬扬，还原出冬青树的新鲜的绿色。旧历年已是很近了，城里已经禁绝的鞭炮，在小镇上仍是间或地哗嘭响起，老屋的房头，还是有米泡机吱吱地摇着。但江南的雪，却总也是新鲜的，它是江南的冬天里开放的昙花，美丽且短暂。所以江南人士，也总是要怀着赏花的心情看雪，对那忽然一夜间白茫茫的山野感到无比的新奇。即便你是北方人，怕也会要对江南的雪发生别一样的心情。因为这里的雪，它生得很嫩，像小鸡小鸭的雏儿的绒毛，很轻很轻地覆盖在山野上，稍有阳光的触摸，它们就承受不住，会溶为清清的水滴，洗出泥土上的新绿。我想，唯有现在，江南落雪的景致才符合我的心情。都市化的快节奏的竞争，人的心情愈渐浮躁，日前读到评论家雷达先生的一篇文章，提到我们是从浮躁时代进入一个缩略时代了，什么都在缩略，变得只剩主题而无转折。如我现在这样站在阳台上看雪花悠悠飘落，渐渐积白了山野的心情确难再得到。然而，落雪的江南，无论如何是很值得一看的，即是匆匆一瞥，也能够留下久长的记忆。如今，雪是白了满山从山中扯出一条涧来，涧上是些白的胖乎乎的卵石，清泉反到扭出一道乌亮，潺潺地往着山外流去。而田间是白茫茫的，近看却另有风景，因为那雪间，总是有一些盖不住的青苗，探出几片青青的叶子，还有一些冬天开放的小黄花，它们也会在雪中亮出几朵惊喜。水塘中更能见到一些水鸟，它们在一些枯荷间游大，被雪挤得小了的空间，并未使水鸟们感到困难。如是放眼看那山间的农户，红墙黑瓦的房屋，已让白雪压得低矮，一缕淡蓝的炊烟，袅袅地飘往山中，屋后的竹，也是垂下了枝头。这似乎还不能说明什么，因为落雪的江南，特别是我的山拗上的小镇，落雪以后，会有一种宁静，一种忽然而至的洁净，单纯和悠然。还有的是，毕竟江南有莽莽群山，雄峰耸立，波迭起伏，大写意地横亘在天地之间。而神秘的苍郁的森林，俱由雪来铺陈，山几乎成为白的群山，雪的群山，间或露出一两处褐色的山崖，绿的植被，红的梅花，有山鹰悠悠盘旋，寂静的雪谷，便是会幽幽传来一两声鸟啼或山麂的鸣叫，悠然而飘渺。我以为，江南的雪景，最美丽的，要算那冰凌了。雪后一场小雨，那积雪的枝头会忽然挂起无数冰凌，如水晶般透明剔亮，阳光照在上面，折射出千万种光芒。最是那红梅腊梅，满树的梅花开放，忽然悉数冻在冰凌中，就如水晶中的花了。而花的细微处被冰凌放大，清亮又朦胧，冰的千