困难气管插管.ppt

困难气管插管,东风总医院麻醉科曾文强,气管内插管目的可将气道有效延伸到体外，通过导管套囊充气可有效施行正压通气，不致发生气入胃的危险，或压入肺的气体外泄；同时可简化气道管理，保持气道持续通畅。但有时可遇到插管困难导致气管内插管失败的情况，其后果不仅是不能达到上述插管的目的，同时还可能引起各种并发症，甚至影响病人的安危。,插管困难时，病人的安危取决于麻醉者运用面罩通气技术的水平，以及病人的具体情况。无面罩通气禁忌，且操作者善于面罩通气技术，插管失败仅只引起轻微损伤，经改变麻醉方案或暂停手术即可解决；相反，如果有面罩通气禁忌，或施行面罩通气无效时，病人可迅速面临低氧血症和高碳酸血症危险，严重者可引起麻醉死亡。国外资料统计，气管插管失败率为535例/10,000例；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.012.0例/10,000例；全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%75%。因此，对气管插管病例必须备妥一些能保证暂时通气的紧急措施，包括经环甲膜穿刺气管内高频喷射通气、经皮环甲膜切开术、手术切开环甲膜或气管造口术，以及逆行气管内插管术等。其中经皮环甲膜切开术比紧急气管造口术更为容易和安全。,气管插管困难和失败的原因,气管内插管的操作多数是在直视声门下进行，绝大多数插管失败是由于不能见到声门引起。为此，施行气管内插管必须首先建立从口至声门的直视线，即应先将气道的口至咽、咽至喉头、喉头至气管的三条轴线调整为一条轴线，其间由于插管操作不正确，喉镜显露声门不恰当、气管插管操作不能在直视声门下进行，以及在插管困难情况下不能维护有效呼吸交换量等问题，是造成插管失败的主要原因气管内插管困难和失败的原因可从三方面去分析：病人气道先天性解剖异常；病人气道后天性病理异常；麻醉者操作技术不恰当或错误。据统计，因气道先天性或后天性异常导致气管插管失败的发生率为1:2303；因插管技术操作不恰当或错误，导致插管期严重缺氧和CO2蓄积，并继发心室纤颤或心跳骤停脑缺氧死亡者，可占麻醉死亡总例数的30%。,气道先天性或后天性解剖异常,1.解剖变异：包括张口度过小；颞颌关节活动度受限；上门齿前耙、过长或突出；牙齿全缺，前门齿松动、脆裂或残缺不全；下颌骨发育不全（下颌退缩）；颈项粗短，颈后伸受限；唇腭裂（高腭弓）；舌体肥大（巨舌症）；会厌扁宽、肥厚、过长或会厌囊肿；喉结过高、前突道肿物；气道炎症；气管显著移位；喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放疗、化疗或外伤后继发喉头气管狭窄；癫痫或抽搐等。；漏斗喉等。2.慢性疾病：包括风湿性关节炎；极度肥胖；甲状腺巨大肿块；肢端肥大症；硬皮症；强直性脊柱炎；放射性纤维组织增生；颈椎融合；颈椎强直；颈部肿块、炎症、动脉瘤；颈项强直；颈椎压缩骨折；颈椎类风湿性关节强直；颞颌关节强直；颈椎损伤；严重颈椎病、椎动脉严重供血不足；扁桃腺、增殖体高度增生肥厚；牙关紧闭症；下颌骨完全性骨折或残缺不全；舌损伤；会厌炎；咽后壁巨大脓肿；口咽部肿瘤、水肿或炎症；鼻出血；出血性扁桃腺炎；口、面、颌、颈部烧伤疤痕挛缩；面颊部炎症、溃破、疤痕或软组织缺损不全；气道肿物；气道炎症；气管显著移位；喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放疗、化疗或外伤后继发喉头气管狭窄；癫痫或抽搐等。,插管困难的预测方法,（一）一般视诊根据先天性或后天性气道异常的常见病因，对气道是否异常、是否会引起气管插管操作困难等问题，进行有次序的视诊检查，以便获得初步印象。（二）张口度张口度是指病人最大的张口程度，即上下门齿之间的距离。正常距离介于3.55.6cm；如果小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜显露声门。,舌与咽部的关系,Mallampati等指出，舌体的大小及其基底部的宽窄可视作为一种简单预测困难插管病例的有用指标。嘱病人伸舌即可观察到舌体积的大小及其基底部的宽窄；再观察两侧襞裂柱和悬雍垂。若看不到两侧襞裂柱和悬雍垂，提示用喉镜窥视往往也无法看到喉头，该病人则极可能是困难插管病例。另一种预测舌与咽部关系的方法是超声扫描检查，对喉和声带毫无创伤。,检查方法：让病人取正坐位姿式，头居正中位，检查者的视线与口处于同一水平位，嘱病人尽量张口并伸舌，并嘱病人发“啊”声，然后直接观察咽部结构及舌体遮住咽部的程度，一般可分为4级：级舌咽关系：清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂。级舌咽关系：可见软腭和腭弓，而悬雍垂被舌根部分遮住。级舌咽关系：仅能见到软腭，而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住。级舌咽关系：完全看不到软腭等结构。其中级病人的气道通畅程度为99100%；级病人的气道通畅或部分通畅者占90%，其中约10%病人存在气道异常。一般、级舌咽关系的病人，其气管插管多数无困难。、级病人多数存在气道异常或完全不通畅，插管容易遇到困难，甚至失败。,（三）寰枕关节伸展度检查方法：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，根据所测得的角度予以4级分级：级伸展度：上齿咬合面与地平面的旋转角在35度以上，提示寰枕关节伸展度正常。级伸展度：旋转角度减小13(呈2025度)。级伸展度：旋转角度减小23(呈1012度)。级伸展度：旋转角度仅在10度以内。其中级病人的口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线，舌根不遮住咽部，喉镜上提舌根所需的用力也小，99%以上病人插管无困难；级病人插管困难者占5%；级病人插管困难者估计在20%以上；级病人插管困难的可能性为5095%。,（五）下颌骨水平支长度测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9cm者插管多无困难；短于9cm者插管困难的发生率增高。（六）颈部后仰度病人取坐位，嘱病人尽量后仰头部，测量上门齿前端与身体纵轴线相交的角度。正常值为90度以上；小于80度者，提示颈部后仰受限，插管可能遇到困难。（七）喉结过高喉头位于颈椎36椎之间，深处于舌根下的偏前方。有时从颈前部看，喉结的位置特别高且往前突，于颈短粗或极度肥胖病人容易见到。“高喉结”是困难插管病例，在应用喉镜窥视时，表现口咽轴与喉腔轴呈相对垂直的角度，无法调整为一个轴线水平，因此，显露会厌往往特别困难，甚至根本看不到会厌。遇此情况，需要借助特殊器械（如气管导引器、喉镜片前端弯度能够调节的特殊喉镜，或纤维光束喉镜等）来完成气管插管。,直接喉镜显露喉头的情况用直接喉镜显露喉头，一般有以下4级气道情况，可用作评估插管难易程度的依据：级气道：可看到整个喉头结构，包括会厌、声带和声门前联合等。级气道：声门被会厌部分阻挡，仅能看到声门后12或13部位的结构。级气道：只能看到会厌，无法看见喉腔结构。级气道：只能看到咽后壁，无法看到会厌。其中级气道病人，插管一般无困难；级气道者，插管可遇到困难，但一般尚能成功；级气道者，插管可能会遇到很大的困难。Willson综合评定预测插管困难的个因素，并分别平定分。包括：体重（分：小于kg；分：kg；分：大于kg）头颈屈伸最大活动度（分：。以上；分：大约。；分：。）下颌活动度（分：IGcm或Slu；分：IGcm和Slu；分：IGcm和Slu）IG指最大张口时上下门齿间距，Slu指下门齿超越上门齿的最大向前移动下颌退缩（分：正常；分：中度；分：严重）上门齿增长的程度（分：正常；分：中度；分：严重）如总分分可预测的插管困难，但假阳性率高达；如总分分，则真阳性率为；假阳性率仅,插管困难病人的插管方法选择,选择原则1.对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，特别强调在镇静和局麻后于保留自主呼吸的状态下采取各种插管技术。2.如果术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的病例，应在面罩通气保持良好通气的前提下，选用各种插管技术。极端气道困难的病人应及时采用紧急的应急措施，如经气道喷射通气喉罩通气等,ASA困难气道处理方案,插管方法,直接喉镜intubate.wmv直接喉镜下盲探插管技术用手在颈部快速按压甲状软骨环状软骨和舌骨，使其向后向头侧移动,特制喉镜的应用,（）Belscope型喉镜：喉镜片中间曲。，并带有三棱镜，因中间弯曲，容易进入，可以直接将会厌挑起，声门暴露良好,（）双角度喉镜：喉镜片薄，中间大约有。，前端有。的前弯曲，由于逐渐弯曲，喉部容易暴露,（）McCoy型喉镜：喉镜片前端的角度可以用位于喉镜柄旁的调节杆随意调节，使会厌挑起更容易但对张口困难者，喉镜片的曲度和厚度尚有问题,（）Bullard型喉镜:作用类似于间接纤维光导喉镜，但镜片的设计更适合气道解剖学镜片尖端能直接或间接提起会厌,WuScope系统:类似于管状咽喉镜和Bullard型喉镜，包括一个硬质镜片部分和一个独立的可曲纤维内窥镜部分,操作要点,弹性橡胶导引管的应用：适用于声门显露不佳的病人挑喉镜后，当声门不能显露，可先用弹性橡胶导引管进行盲探，进入气管后，再沿导引管将气管导管推入气管内经鼻盲探插管：适用于张口困难无法置入喉镜的病人，但可损伤粘膜出血Endotol导管:导管内壁附有系带，其前端的弯曲可通过牵拉导管尾端的环圈进行调节，有利于插管成功,光索导引管：结构是一根可弯曲的导管，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄,6应用可曲纤维光导内窥镜：包括用纤维支气管镜和纤维软喉镜，损伤轻和费时少，可经口或经鼻但明显出血和分泌物影响成功率,7纤维光导可塑芯喉镜：喉镜的镜干短而硬，尤如气管插管芯，前端可适当的塑形弯曲，以适合寻找声门的位置,逆行性引导法：一般穿刺环甲膜一种新方法穿刺气管环膜,盲探经口气管内插管法：采用清醒插管方式（）鱼钩状导管盲探插管法：插管前利用导管芯将气管导管弯成鱼钩状，经口腔插入，利用气流声响作导引进行插管（）手指探触引导经口插管法：术者运用食指插入口腔，通过探触会厌位置以作为插管引导,10.喉罩引导法（1）经LAM盲探气管内插管：先置入LAM，气道通畅后，经喉罩置入合适内径的气管导管。3号或4号LAM最大可通过ID60mm的带套囊气管导管；2号LAM可通过ID45mm的带套囊气管导管；1号LAM可通过ID35mm的气管导管管。当LAM位置正确时，因