机械通气模式与参数设置12月30日.ppt

机械通气的临床应用,机械通气的适应症,任何原因引起的呼吸衰竭泵衰竭与肺衰竭,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿气胸和纵隔气肿气道食道漏咯血活动性肺结核休克,机械通气的方法,无创通气：面罩、鼻罩有创通气：经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开,机械通气切换方式,定容型定压型定时型流量转换混合型,容量控制和压力控制的比较,容量恒定吸气压力可变吸气流速恒定吸气时间由预设的流速和潮气量决定,容量可变吸气压力恒定吸气流速可变吸气时间由临床医生决定,定容型,定压型,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),压力控制容量控制,控制通气,Controlledmandatoryventilation,CMV控制通气Intermittentpositivepressureventilation,IPPV间歇正压通气。呼吸机完全代替患者的自主呼吸，患者的呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机实施，呼吸机提供全部呼吸功。,IPPV,主要用于患有严重呼吸抑制如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、反比通气、分侧肺通气等情况。,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),IPPV,IPPV的优点缺点,简单、容易操作对自主呼吸无触发，可发生人机对抗患者肺顺应性和/或气道阻力发生改变时，可保证通气量，但有出现气压伤和容积伤的危险。如有泄漏，可产生通气不足,辅助控制通气（A/C）,AV和CV的结合。患者的吸气努力可以触发呼吸机送气决定呼吸频率，呼吸机可将预设的Vt,f,I/E等参数作为备用。,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),patient-triggeredbreath,ventilator-triggeredbreath,A/C,A/C,特点：可提供完全的呼吸支持.缺点：预设的参数与患者需要不协调，易导致过度通气。,同步间歇指令通气,Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV切换：定容型（VC）、定压型（PC）、,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),spontaneousbreath,mandatorybreath,SIMV,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),pressuresupportbreath,mandatorybreath,SIMVwithPSV,SIMV优点,同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，人机协调，减少镇静剂的需要。根据患者自主呼吸的变化，调节指令通气支持的水平，有利于呼吸肌肉的锻炼。常与PSV联用。目前SIMV是脱机的常用模式之一。,压力支持通气,PressureSupportVentilation,PSV特点：患者完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),trigger,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,21,APRV,APRV-AirwayPressureReleaseVentilation利用一个短的呼气时间用来作压力释放短时间的呼气压力释放以降低CO2呼气时间少于1.5seconds所有的自主呼吸在PEEP水平上,自主呼吸,P,T,“释放”,双相气道正压BIPAP,Pressure,Time,Phigh,Plow,PressureSupport,持续气道正压CPAP,整个呼吸周期保持正压。临床应用：睡眠呼吸暂停综合征增加氧合作为撤机技术应用,其它的通气模式,容量支持（VSV）成比例辅助通气（PAV）容量保障压力支持（VAPSV）压力调节容量保障（PRVC）特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,IV.Modes,BreathTypeandVentilatorSettings,基本参数调节,模式model潮气量/压力Vt/P流速Flow频率f吸气/呼气时间吸呼比I/E吸入氧浓度FiO2监测报警,潮气量,610ml/kg（理想体重）若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量设定次数为1220/min，分钟通气量达6-10L/min当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PCO2,吸、呼时间比,I：E=1：1.51：2Ti：0.81.2s呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2IE反比（IE11）当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,I:E比,吸气时间=Ti,呼气时间=Te,RR=15/minI:E=1:3,1.0sec,3.0sec,2.0sec,1.0sec,RR=20/minI:E=1:2,0.75sec,2.25sec,RR=20/minI:E=1:3,吸气压力,定压型：可调定容型：取决于VT设置最高压力报警,吸气流速,容量控制/辅助通气时根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至4080升/分如病人无自主呼吸，则吸气流速可稍低如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制,吸入氧浓度FiO2,原则：维持PaO2在60mmHg以上，尽量减少吸氧浓度。FiO260%,PaO28cmH2OthenairwayresistancePEEP,HowtoreadaPressureCurve,阻力正常顺应性正常,阻力高(哮喘)顺应性正常PIPandPvalue,阻力正常(ARDS)顺应性下降PIPandPplat,压力波形,P=PIP-Pplat,Constantflowvolumecontrolventilation,Pressurecontrolventilation,PEEP,PIP,pressure,time,Slowrisetime,Patienttrigger,Fastrisetime,阻塞型呼吸障碍(气道阻力)哮喘支气管炎肺气肿烟雾吸入过小的插管,限制型呼吸障碍(肺顺应性)ARDS肺炎充血性心衰CHF气胸,其他限制型神经肌肉障碍腹部扩张胸壁畸形,Disease-OrientedVentilationStrategies,严重心衰,严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担,慢性阻塞性肺病（COPD）,通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，使用较了解的通气模式通气原则：稍大潮气量，慢呼吸频率，延长呼气时间（I/E比应在1：2以上）。PaCO2下降速度1俯卧位通气气管内吹气高频通气体外或肺外气体交换液体通气,重症哮喘,早期可使用容量控制模式，同时应用镇静和肌松剂。后期可采用PSV或SIMV。通气原则：低潮气量、慢呼吸频率、长呼气PEEP的合理使用,颅脑外伤术后或颅脑出血,患者自主呼吸消失或很弱，故应采用控制或辅助控制通气方式。高通气可使血液偏碱，脑血管收缩，也有人提倡采用控制性过度通气作为颅内高压的一种手段。原来肺部存在病变需要加用PEEP时，注意PEEP可能引起颅内压升高，可将头部抬高30，以减轻这种影响。,神经肌肉疾病导致呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定。应用呼气末正压防止肺不张,外科术后并发呼吸功能不全,原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机,机械通气并发症,呼吸机相关性肺炎病人与呼吸机不同步Auto-PEEP气压伤血流动力学紊乱医源性肺炎,脱机条件,去除呼吸衰竭的病因停止深度镇静及神经肌阻滞无Sepsis心血管状态稳定电解质及代谢紊乱已纠正动脉氧合充分，如PaO260mmHg，FIO20.5，PEEP5cmH2O呼吸肌功能良好,脱机方法,若病人自主呼吸试验失败可实施脱