发现脑动脉狭窄了应该怎么办ppt课件.ppt

发现脑动脉狭窄了应该怎么办？,1,发现脑动脉狭窄了应该怎么办？,做内膜剥脱？放支架？,大动脉粥样硬化性狭窄,颈动脉狭窄-无症状,3,给予最佳药物治疗的无症状颈动脉狭窄病人，同侧卒中风险低,LarsMarquardt.LowRiskofIpsilateralStrokeinPatientsWithAsymptomaticCarotidStenosisonBestMedicalTreatment:AProspective,Population-BasedStudy.Stroke2010;41;e11-e17;,Marquardt，Rothwell,Stroke,2010,一项前瞻性、基于人群的研究,4,101个被研究的病人,就诊时症状：75例对侧颈内动脉系统26例后循环,无症状颈动脉狭窄,101人中：50-69%狭窄：69人70-99%狭窄：32人,对侧症状性颈动脉狭窄50%有33人，闭塞3人，25例做了CEA,OXVASC试验设计,给予强化的药物治疗：,抗血小板药物：阿司匹林和/或波立维（30天）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）,他汀：全部都给予足量他汀治疗除非禁忌，否则不停,LarsMarquardt.Stroke2010;41;e11-e17;,降压药：1-3种降压药(如果血压130/80mmHg）,抗栓（抗血小板或抗凝）应用比率97%-97%-96%,抗血小板药物：阿司匹林和/或波立维（30天）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）,他汀应用比率86%-83%-81%,他汀：全部都给予足量他汀治疗除非禁忌，否则不停,降压药：1-3种降压药(如果血压130/80mmHg）,血压随访的平均值：140/85mmHg,其他部位卒中风险高于无症状颈动脉相关卒中心梗的风险也高于无症状颈动脉相关卒中,足量他汀应用比例高者，卒中风险降低,17%他汀（1993-1996）,45%他汀,56%他汀（2000-2003）,85%他汀,无症状颈动脉同侧年卒中风险（%）,比较了不同研究同侧卒中风险与入组时间关系,2.5%,0.6%,0.34%,101例（2002年-2009年）平均随访3年（1-84个月）的结果：,同侧卒中风险,0.34%/年,无症状颈动脉狭窄,1%,LarsMarquardt.LowRiskofIpsilateralStrokeinPatientsWithAsymptomaticCarotidStenosisonBestMedicalTreatment:AProspective,Population-BasedStudy.Stroke2010;41;e11-e17;,对于无症状颈动脉狭窄，大部分病人真的无需CEA或支架治疗,OXVASC资料,那么，是不是所有无症状颈内动脉狭窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？,还有什么其他指标可以帮助我们选择真正高危并需要做CEA或CAS的病人吗？,13,无症状颈动脉狭窄病人，微栓子信号阴性者，卒中风险低,JDSpence，2005年，Stroke,SpenceJD,AbsenceofmicroemboliontranscranialDoppleridentifieslow-riskpatientswithasymptomaticcarotidstenosis.Stroke.2005;36(11):2373-2378.,14,无症状颈动脉狭窄，MES对预后的影响,第一年,MES-,MES+,1.0%,15.6%,总共319个病人,颈动脉狭窄60%,MES-的无症状颈动脉狭窄显然不适合做CEA,那么,MES+的无症状颈动脉狭窄应该怎么办？,单独强化药物治疗？,CEA或CAS？,无症状颈动脉狭窄患者微栓子信号和心血管风险的作用,JDSpence，2010年，ArchNeurol.,SpenceJDetal.Effectsofintensivemedicaltherapyonmicroemboliandcardiovascularriskinasymptomaticcarotidstenosis.ArchNeurol.2010Feb;67(2):180-6.,强化药物治疗对,2003年前后进行比较,17,从2000年开始入组病人,无症状颈动脉狭窄60%（从无症状或18个月无症状）,超声测量颈动脉斑块（每年评估一次）,TCD进行微栓子信号（MES）监测,区分,2003年以前入组199人,2003年以后入组269人,因为2003年以后的药物治疗措施发生了变化,一共468人,2003年前或后入组时药物应用情况的不同,13.6%,33.8%,他汀应用情况,2003年,降压药应用情况,44.1%,58.3%,氯吡格雷应用情况,12.6%,28.3%,更多地使用了他汀治疗,更多地使用了氯吡格雷,更多地使用了降压药物,2003年以后，作者从单纯控制危险因素，改变为治疗动脉,根据斑块进展情况，决定是否采取强化的药物治疗,除了常规治疗以外，斑块进展的病人会给予强化治疗，这些措施包括：,把进展的斑块影像给病人看，让病人认识到其危害，促使病人戒烟、增加运动、坚持药物治疗和节食增加他汀至病人能耐受的最大剂量，而不管LDL值的水平，（如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日）对于他汀已经达到能耐受的最大剂量的病人，加用依折麦布对于已经加用最大耐受剂量的他汀和依折麦布的病人，加用烟酸（非糖尿病患者）或贝特类（糖尿病患者或不能耐受烟酸者）,确保服用ACEI类降压药物，如因咳嗽不能服用ACEI的病人或有血管源性水肿的病人，确保其服用ARB根据个体化原则将血压控制到最佳水平（根据肾素/醛固酮水平）有些有胰岛素抵抗的病人，在糖尿病发生或之前就加用甲福明二甲双胍或吡咯列酮,结果,23,2003年,更多地使用了他汀治疗,更多地使用了氯吡格雷,更多地使用了降压药物,入组时,采用现代常规的药物治疗，已经使微栓子信号发生几率明显下降，说明现代标准治疗能稳定斑块,2003年,MES-,MES+,1.4%,10.3%,第一年,事件,卒中,卒中、死亡、心梗和需要CEA,8.6%,32.4%,17.6%,5.2%,MES+的无症状颈动脉狭窄病人，卒中及整体血管事件的风险是高的,2003年以后卒中、死亡及整体血管性事件风险有明显下降,2003年,2003年,2003年以后入组，部分给予强化的药物治疗后，血管病总体风险下降，说明强化的药物治疗是有效的,MES-,MES+,但尽管如此，MES+者依处于高风险，说明还需要采取更有力的措施，CEA或CAS或许能获益,50%，应该给予积极的药物治疗，包括足量他汀及阿司匹林,3、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CAS。,4、建议进行有强化药物对照的临床试验。,2、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CEA。MES+者可能获益，但尚缺乏随机对照研究,5、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。,无症状颈动脉狭窄的治疗建议,这套幻灯从2010年7月25日开始做，8月30日完成总共才讲过两次（北京和成都），9月26日，叩诊锤论坛上传一项新的研究结果,ACST-1,无症状颈动脉狭窄CEAvs内科保守药物治疗10年随访结果,随机双盲多中心对照研究,30个国家,126个中心,入组时间：1993年-2003年,3120个无症状颈动脉狭窄（最近6个月内无症状）,即刻手术组（随机后1个月内CEA）1560例,非即刻手术组（随机后1个月内不做CEA）1560例,包括围手术期死亡和卒中,非围手术期死亡和卒中,5年,5年,10年,10年,即刻手术,推迟手术,推迟手术,即刻手术,无症状颈动脉狭窄患者，CEA十年随访结果优于常规药物治疗,16.9%,10.8%,19.7%,13.4%,舒张压,服用降压药的比例,84mmHg,77.5mmHg,抗血小板药物应用比例,接近90%,他汀药物的应用比例,80%,10%,应用他汀组包括围手术期死亡和卒中,未应用他汀组包括围手术期死亡和卒中,14.5%,24.9%,9.6%,21.2%,无论是否应用他汀，CEA十年随访结果优于常规药物治疗,无论是否做CEA，他汀治疗均明显降低卒中风险,年龄75岁男性包括围手术期的卒中和死亡,年龄75岁女性包括围手术期卒中和死亡,无论男女，年龄75岁，CEA十年随访结果优于常规药物治疗,结论,年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗,无症状颈动脉狭窄患者,包括围手术期的卒中和死亡,非围手术期卒中和死亡,前提条件：围手术期风险3%，CEA十年随访结果优于常规药物治疗,结论,年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗,(无症状颈动脉狭窄),有条件的：,CEA的30天围手术期风险3%,降压药物应用比例逐年增长,但是，是否血压140/90mmHg,不知道,？,会严重影响结果！,增长速度非常快！,80%,10%,但是，LDL2.4mmol/l,不知道,？,会严重影响结果！,结论,年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗,(无症状颈动脉狭窄),有条件的：,CEA的30天围手术期风险3%,严格控制血压及强化他汀治疗后，CEA是否优于最佳的药物治疗不知道,稳定性冠状动脉狭窄，支架治疗不优于最佳的药物治疗,无症状肾动脉狭窄，支架治疗不优于最佳的药物治疗,强化他汀能逆转颈动脉粥样硬化斑块,支架怎么样呢？,还没有证据显示对于无症状颈动脉狭窄，支架治疗优于内膜剥脱术,也没有证据显示对于无症状颈动脉狭窄支架治疗优于最佳药物治疗,结论,年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗,(无症状颈动脉狭窄),有条件的：,CEA的30天围手术期风险50%，应该给予积极的药物治疗，包括足量他汀及阿司匹林。,3、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CAS。目前尚缺乏CAS优于CEA的证据，也缺乏CAS与强化药物治疗的随机对照研究。,4、建议进行有强化药物对照的临床试验。,2、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CEA。药物的作用在提高，目前尚缺乏CEA与强化药物治疗的随机对照研究。MES+者可能获益，但尚缺乏随机对照研究。,5、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。,无症状颈动脉狭窄的治疗建议（ACST-1发表之后）,无症状颅内动脉狭窄,74,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险,NiJ,YaoM,GaoS,CuiLY.Strokeriskandprognosticfactorsofasymptomaticmiddlecerebralarteryatheroscleroticstenosis.JNeurolSci.2011Feb15;301(1-2):63-5.,2003年-2006年入组，北京协和医院神经科TCD检查室,TCD筛查MCA狭窄：224例,TCD+MRA：87例,13例TCD与MRA不相符，剔除,TCD+重复TCD：137例,11例两次TCD不一致，剔除,最后纳入研究：200例,2011年,平均随访38个月（4-64个月）,7例卒中,第1年0.5%第2年1.6%累计3.8%,3例与无症状MCA狭窄相关3例对侧，1例后循环,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,MCA狭窄相关卒中3年累计3/200（1.5%）,2004年,JNeurolNeurosurgPsychiatry,50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCCD诊断,平均随访815天（2年多）,没有1例在无症状MCA狭窄区域发生卒中,2005年,Neurology,56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCD+TCCD诊断,年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%,KremerC.etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Sep;75(9):1300-3.KernR,etal.Neurology.2005Sep27;65(6):859-64,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,随访2年无MCA相关卒中,MCA相关年卒中风险1.4%,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,2001年的一篇小文章,不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES,无症状MCA狭窄斑块稳定,XUWH,LIML,GAOS,etal.Atherosclerosis2010,212:507511,T1，斑块内出血,症状性狭窄：9/46,无症状性狭窄：2/63,XUWH,LIML,GAOS,etal.AnnNeurol.2012;71(2):195-8.,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,NO-MES,高分辨磁共振：缩窄性重构斑块内出血非常少见,解释现象：无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,年卒中风险很低，1.4%,所以，不能放支架，不应该放支架,什么叫症状性动脉狭窄？,再来谈一个小问题,什么叫无症状性动脉狭窄？,84,这条狭窄的动脉出现了缺血症状，即导致了脑梗死和TIA，才叫症状性动脉狭窄,缺血症状指什么？,一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹,头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作,WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义,急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征,伴随的，非特异性症状,http:/www.ktl.fi/publications/monica/manual/part4/iv-2,这条狭窄的动脉出现了缺血症状，即导致了脑梗死或TIA，才叫症状性动脉狭窄,缺血症状指什么？,因为相当一部分无症状性动脉狭窄，被放了支架医生可能说，不是无症状，病人有头晕！但是，头晕是这条狭窄动脉导致的吗？,我为什么谈这么幼稚的问题？,头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”,高山北京协和医院神经内科,-神经科医生的某些诊断误区,88,头晕或眩晕辅助检查,头CT/MRI,超声MRACTADSA,TCD,椎基底动脉供血不足,骨质增生曲度变直椎间隙窄,颈椎片,神经科门诊内科门诊,腔梗,X,X,X,第三：脑动脉狭窄,现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区,发现动脉狭窄，病人有头晕，认为狭窄脑供血不足头晕这条狭窄动脉就被当成症状性狭窄而放了支架,不会出现PCI,不容易出现PCI,不会出现PCI,不容易出现PCI,可能会出现PCI,后循环缺血的临床表现和诊断,除头晕/眩晕之外伴随其他小脑/脑干的症状和体征,Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）Dropattack（跌倒发作）Dystaxia（共济失调）,单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,在NEMC-PCR的407例PCI中单纯头晕/眩晕,1%,5D,2000年1月1日-2001年3月14日（15个月）,头晕885眩晕665不稳78一种以上38,53人（3.2%）最终诊断为TIA或脑梗死,53人中9人为孤立性头晕（占全部孤立性头晕的0.7%）,孤立性头晕（1297例）,虽然比例非常低，但不是没有，还是有的,急诊以头晕、眩晕和不稳就诊病人中的卒中-基于人群的研究,美国，Texas，NuecesCounty，居民：313645,头晕为主诉就诊：1666人,KevinA.Kerber.etal.Stroke2006,眼动检查床边三步法(HINTS),甩头试验(Head-impulse),凝视性眼震(Nystagmus),眼倾斜反应(Test-of-Skew),甚至比DWI更敏感,KattahJCetal.Stroke.2009,急诊，如何鉴别,急性卒中与前庭神经元炎？,更常见的前庭周围性眩晕基本上不需要与卒中鉴别，包括：梅尼埃病偏头痛相关性眩晕良性发作性前庭病,详细的病史询问非常重要,总结：脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕/眩晕的关系,但要记住，PCI极少以头晕/眩晕为唯一症状,头晕或眩晕辅助检查,动脉狭窄,不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致,腔梗,头CT/MRI,超声MRACTADSA,TCD,椎基底动脉供血不足,骨质增生曲度变直椎间隙窄,颈椎片,神经科门诊内科门诊,X,X,X,X,千万不能发现动脉狭窄，病人有头晕，就当是症状性狭窄而放支架非常错误！,头晕病人，一定要详细问诊找原因,症状性颅内动脉狭窄？,100,支架,药物,证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。或者，提出很多质疑。,支架优于药物,药物优于支架,医生设想这是药物,支架,事实上这