呼吸功能监测在ICU中的应用ppt课件.ppt

呼吸功能监测在中的应用,一.基本测定：包括呼吸频率呼吸方式压力流速容积,呼吸运动呼吸频率：敏感但非特异性指标，30次min常是通气肌失代偿先兆。呼吸方式：呼吸衰竭者，频率加快，胸腹部运动不同步，胸腹运动不协调和矛盾常提示呼吸肌疲劳，增加呼吸肌负荷。浅快呼吸指数(RSBI)f(/min)/VT(L)f/VT105难于撤机,压力最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力（MEP）是反映呼吸肌力量的指标正常值男性MIP-75cmH2O，女性-50cmH2O男性MEP100cmH2O，女性80cmH2OMIP低于预计值30可能出现高碳酸血症MIP能产生-30cmH2O吸气压脱机常易成功-20cmH2O提示呼吸肌疲劳,呼吸驱动力P0.1气道闭塞压力P0.1，即气道阻塞后吸气开始100毫秒吸气压力测定。是反映呼吸中枢兴奋性，呼吸驱动力指标。P0.1与呼吸阻力及顺应性无关，因吸气被阻断时无气流。测定P0.1，于吸气时阻断时间要少于0.25-0.3秒，计算0.1秒时产生的气道压力。（见图1）P0.1正常值2-4cmH2OP0.16cmH2O图1P0.1测定,正压通气气道压峰值气道压峰值受气道阻力和胸肺弹性因素影响，如气流、顺应性（胸壁、肺）、潮气量及PEEP水平等。定容型通气时肺泡内压低于峰压,定压型通气时峰压与平台压相等。峰压对肺泡内压无影响，但可通过吸气末正压即平台压影响循环功能。峰压增加见于支气管痉挛、分泌物或异物阻塞、管道扭曲、肺纤维化、ARDS等。保持峰压40cmH2O。超过此值易引起气压伤。,4.平台压（暂停压）吸气末峰值肺泡压，反映呼吸系统弹性回缩压及机械通气时肺泡承受的最大压力，同时也是呼气起始驱动压。于近气道端短暂阻断3-5秒，则气道压迅速下降至气流停止，稳定3秒即为平台压。平台压高见于弥漫性肺疾病，ARDS或间质纤维化，也见于肺外疾患如肥胖，胸壁畸型。适当的平台压或吸气时间延长，可改善气体分布，改善气体交换。平台压是引起气压伤的直接原因之一。平台压35cmH2O避免气压伤。平台压过高，吸气时间过长可增加肺内血循环负荷。,5.平均气道压包括吸气期压力和呼气期压力，前者为克服气道阻力和胸肺弹性阻力之和；后者为PEEP。适度PEEP可扩张萎陷肺泡，消除切变力，减轻肺损伤。吸气期压力不影响肺泡内压。平均气道压的升高可能是PEEP增大或气道阻力增加的结果。平均气道压对通气及氧合水平有利，但对血液动力学效果不利。低于7cmH2O对循环功能无明显影响。,PPIPPplatPawmeanTPressurevsTime,总之，平台压、峰压增高可影响气压伤。肺泡周而复始的高压和扩张、对正常肺泡也可以受累。气压伤与切变力直接相关。在呼吸机参数不变的情况下，峰压可作为评价支气管舒张药的反应。压力-容积曲线上，PEEP略高于低拐点时可改善肺循环，而体循环血液动力学不受影响。平台压超过高位拐点对肺循环及体循环均有影响(抑制作用)。平台压影响血液动力学。平均气道压对循环功能有一定影响。PEEP和平台压可改善换气功能。,6.PEEPi(内源性呼气末正压)或AutoPEEP(自发性PEEP)肺泡内空气的滞留是构成PEEPi的主要原因。正常肺于呼气末呼气完全，此时没有气流，肺泡压等于大气压。反之，气道有阻塞，呼气气流受限制，呼气不完全或呼气时间过短，在患者呼气气流尚未完全结束时下一次机械通气又开始。故呼气末有气流，在大气与肺泡间产生压差，其大小藉气道阻力来测量。曲线a示呼气末呼气瓣关闭，呼气暂停，气流为零,压力上升至PEEPi。曲线b为呼气末呼气瓣开放，气流持续，额外呼出的气量即等于陷闭气量图2呼气暂停技术评估PEEPi,阻断呼气法测定PEEPi近端气道压即大气压(呼吸机上的压力表监测)，常在呼气末回到零点，未能反映PEEPi，呼气末阻断呼气口的气流，使在无气流的情况下，近端气道压与肺泡压相等，增加的压力在呼吸机压力表上显示即为PEEPi。上图正常人被动呼气末肺泡压即大气压中图严重气道阻塞，呼气末肺泡压高(15cmH2O)，下游气道(等压点)与大气相通，所以呼吸机上的压力表未能显示出PEEPi。下图在呼气末阻断呼气口，气流停止，整个肺-呼吸机系统压力相等,于压力表上显示PEEPi。,监测PEEPi的意义它与外源PEEP有同样效应，如降低心排；影响血液动力学参数的判断。例如过高估计PCWP影响液体的补充。增加近端气道压，包括峰压和平台压。可用于测定支气管扩张药的反应。由于呼吸功增加，减低撤机的能力。容量控制通气易致肺损伤。影响肺顺应性的测定。如未从平台压中减去PEEPi，则所测顺应性减少。,处理目的:促使气体完全排空达到降低PEEPi减少充气容量，增加吸气流速以增加气体排空时间，降低呼吸频率，COPD患者使用外源PEEP，即增加下游阻力，平衡PEEPi上游阻力以减轻吸气负荷。PEEP85%PEEPi反而加重肺的过度充气。PEEPi3cmH2O视为正常。（见图4）,图4气道压PAW,肺泡压PA,气流VA波示在PA曲线呼气末PEEPi明显可见.在降低气道压前,必须先克服PEEPi才能触发辅助通气(a点至b点是延迟期)B波示少量的外源性PEEP(PEEPe,低于PEEPi)用于抵销动态气道萎陷.于呼气末引起PAW升高,但不引起PA波形改变.C波示降低了触发PA的压力.,气流高峰气流：指最大呼气流速，健康成人为500700L/min，低于3050提示有气道梗阻。流速时间曲线：对估计插管机械通气患者是否有自发性PEEP很有意义。（见图2）3.流速形态:方波递减波正弦波递增波吸气时使用方波流量恒定，吸气时间短，峰压高，平均气道压低，对循环功能障碍或低血压者有利。递减波吸气时间长，平均气道压高，峰压低，适宜于有气压伤者。,肺容量正常VC6575ml/Kg左右，低于10ml/Kg，多不能维持自主呼吸，脱机困难。,NormalPIPRawPIPPawPIPAirwayResistancePplatPplat(Normal)NormalPIPCompliancePawPIPPplatPplat,Time(sec),气道阻力与顺应性,气道阻力峰压力平台压(cmH2O）Raw气流速度（l/sec）健康成人23cmH2O/lsec-120020%PaO2/PAO2正常值0.93FiO2正常a/APO20.210.74-0.771.00.80-0.82,静脉血掺杂(肺内分流)QS/QT采混合静脉血及动脉血测定。QSCcO2CaO2QTCcO2CvO2（注：CcO21.39(10.015)Hb0.003PAO2）吸纯氧半小时后取动脉血测PaO2及PaCO2QS0.0031(PAO2PaO2)QT50.0031(PAO2PaO2)（注：吸纯氧后PAO2当日大气压47-PaCO21.25）吸纯氧半小时粗略估计法：QS700PaO2(FiO21)%5QT100,正常QS/QT25%输送到组织的氧不能满足组织代谢需要。25%心排出量过高，血液分流。,SvO2VO2SvO2SaO2COHb1.3610SvO2可经肺动脉导管取血也可以连续监测，在氧离曲线上与PvO2成线性关系。SvO2有其局限性，SvO2水平不能完全反映组织氧合；SvO2增高并不能排除组织缺氧。应结合PaO2、C(a-v)O2综合分析。正常值75(6080),表混合静脉氧饱和度的影响因素(60%)减少SvO275%增加(80-95%)O2耗O2输送O2耗O2输送应激反应PaO2降温PaO2疼痛刺激*通气不足麻醉*FiO2复温*弥散功能脓毒症*过度通气过敏反应*通气/灌注失衡*PEEP(SvO2达最大值时即为最佳PEEP)寒战发热HbHb代谢亢进COCOSaO2*交感N*外源性儿茶酚胺,通气效应VDPaCO2-PeCO2VTPaCO2死腔包括解剖死腔和生理死腔。VD/VT增加见于肺泡过度膨胀如COPD和PEEP通气低血流状态如心衰(左心或右心)、急性肺梗塞正常值0.3-0.35,PetCO2与P(eta)CO2（见图11）PetCO21.呼出死腔气,不含CO22.排出肺泡气,CO2迅速升高3.肺泡气平台4.呼气末CO25.吸气开始,CO2迅速下降图11CO2呼吸曲线,PetCO2正常值38mmHg（5kPa），FetCO25。PetCO2PACO2PaCO2(正常肺泡死腔量很小，三者数值非常接近)。PetCO2受组织产生CO2的速度，肺血流量和肺泡通气量的影响。PetCO2增加：心排增加，止血带放松，重碳酸钠注射,肺泡通气不足，CO2生成增加等。PetCO2降低：过度通气，心排减低，大范围肺栓塞，空气栓塞，呼吸机管道脱落，气管内插管阻塞，呼吸机管道漏气等。,P(aet)CO2P(aet)CO2反映V/Q比率，其正常说明V/Q比率适当。P(aet)CO2V/Q增加，死腔通气，肺血流减少，分布不均或肺血管阻塞时PetCO2。肺梗塞，休克和心衰时PetCO2可突然降低，而PaCO2则可升高。P(aet)CO2一般情况下PaCO2和PetCO2相同，但肺部有严重阻塞性或气体交换性障碍，二者相差很大，此差值一般小于0.66KPa(5mmHg)。应对照PaCO2判断，特别注重动态观察PetCO2。,（七）低血氧原因（见图12）VD/VTV/Q异常和/或（正常）QS/QTPvO2（低）正常）（CaO2CvO2）（高）（增加）Q外周VO2和/或AaPO2VO2（正常）或（不变）（低）神经肌肉病变肺泡通气不足Pi（max）（正常）CNS病变图12低血氧原因判断流程图,VolumevsTime,Inspiration,Expiration,Time(sec),Volume(ml),TI,PressureversusTime,Inspiration,Expiration,Paw(cmH2O),Time(sec),TI,TE,FlowversusTime,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,Pressure-VolumeLoop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol(ml),Paw(cmH2O),I:InspirationE:Expiration,I,E,E,E,I,I,Flow-VolumeLoop,Volume(ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow(L/min),PIFR,VT,AirTrapping,Inspiration,Expiration,Time(sec),Flow(L/min),AirTrapping,Inspiration,Expiration,Volume(ml),Flow(L/min),Doesnotreturntobaseline,NormalAbnormal,ResponsetoBronchodilator,Before,Time(sec),Flow(L/min),PEFR,After,LongTE,HigherPEFR,ShorterTE,Paw(cmH2O),NormalPPlat(NormalCompliance),IncreasedPIP,IncreasedPTA(increasedAirwayResistance),IncreasedAirwayResistance,IncreasedRaw,Pressure(cmH2O),HigherPTA,NormalSlope,Vol(mL),LowerSlope,IncreasedAirwayResistance,Inspiration,Expiration,Volume(ml),Flow(L/min),DecreasedPEFR,NormalAbnormal,“Scoopedout”pattern,WorkofBreathing,A:ResistiveWorkB:ElasticWork,Pressure(cmH2O),Volume(ml),B,A,Overdistension,Volume(ml),Pressure(cmH2O),WithlittleornochangeinVT,Pawrises,NormalAbnormal,InadequateInspiratoryFlow,AdequateFlow,Time(sec),InadequateFlow,Paw(cmH2O),InadequateInspiratoryFlow,Flow(L/min),Time(sec),NormalAbnormal,ActiveInspirationorAsynchrony,InadequateInspiratoryFlow,Paw(cmH2O),Volume(ml),NormalAbnormal,ActiveInspiration,InappropriateFlow,InadequateSensitivity,Volume(mL),Paw(cmH2O),IncreasedWOB,DECREASEDCOMPLIANCE,Time(sec),Paw(cmH2O),NormalPPlat(NormalCompliance),IncreasedPPlat(DecreasedCompliance),Normal,PIP,LungCom