2018心肺复苏新进展培训.ppt

,心肺复苏,cardiopulmonaryresuscitation(CPR),江阴市人民医院麻醉科李志强,2018新进展,培训学习时间,60min,1,心肺复苏概述,Partone,心肺复苏（CPR）：Cardio-PulmonaryResuscitation,是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施，以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。中国心肺复苏指南,心脏骤停(CA):cardiacarrest,是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。,严重后果以秒计算：510秒意识丧失，突然倒地。30秒可出现全身抽搐。60秒瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。3分钟开始出现脑水肿。4分钟开始出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。,每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPR-成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR-成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,目标,初级：自主循环恢复,次级：减少神经系统损伤,终极：出院存活率,2,2015指南要点,Parttwo,来自29个国家的356名复苏专家对复苏研究进行为期36个月的分析、讨论制作了包括277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结2010年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗建议国际指南会议德克萨斯2010年10月18日，美国心脏协会（HAH）以中英文版形式，同步向全世界正式发布针对-医务人员-的主要问题及修改,新生儿：出生后第一小时到一个月婴儿：出生后一个月到1岁儿童：18岁成人：8岁,施救者应争分夺秒，同时进行抢救步骤，如同时检查脉搏与呼吸，缩短开始首按时间；施救团队由多位成员组成，同时完成多项步骤与评估（施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同时进行）。,(生存链：2010版),(生存链：2005版),2015版一分为二,院内急救体系与院外急救体系。,手机网络时代，充分利用社交工具呼叫施救者，手机等现代化电子设备能在院外急救中起重要作用；,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）然后该人员启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”,体征评估从“3步”变成了“2步”,相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班。2015年的指南倾向于评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。,2010版指南中，AED就绪时应先行1.5-3分钟的CPR再除颤。最新版指南则提出：对于成人心脏骤停患者，当施救者可以立即取得AED时应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED时开始心肺复苏，在取得设备后及早除颤。,双相波除颤仪：150200J单相波除颤仪：一次能量给与360J,旧版指南规定胸外按压：频率100次/分、深度5cm。临床上普遍存在按压过度的问题，并可能发生如胸骨和肋骨骨折等情况。同时施救者消耗大量体力亦无法保证后续按压质量。2015新指南:提倡高质量的心肺复苏，应有足够的速率和深度：按压速率建议100-120次/分钟；深度至少2英寸（5厘米），且不超过2.4英寸（6厘米）。,对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。按压频率规定为100120次/分。,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：（婴儿）胸部前后径的三分之一，（4厘米）。儿童（5厘米）。按压频率：100-120次。,瘾君子的福音,若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应予纳洛酮。对于已知或疑似阿片类药物成瘾者，若无反应，呼吸正常有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,每次按压后胸廓充分回弹，施救者须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；为提高施救效率，减少按压中断十分重要。新版指南指出，胸外按压在心肺复苏全程的目标比例至少为60%。,对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,按压姿势：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,按压的手法要领：,下手指上翘,身体直、手臂直。,有没有呼吸,十指交叉,胸外心脏按压常见错误,胸外心脏按压常见错误:,未解开衣服未放置在硬板床或地板未把床调整至合适高度频率快但深度不够,新版指南则指出，联用加压素和肾上腺素，相比标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时并无优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。,旧版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可替代第一剂或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。,患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤；可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间；利于第一目击者（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员）立即施救，可提高存活率.,基本方法,遵循原则：简便、有效、安全、熟悉维持解剖气道手指、笔、异位排痰或侧卧、1974Heimlich单手双手口咽或鼻咽通气道建立人工气道,高质量CPR不可忽略甚至遗忘-A-B,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,美国每年有20万例院内心脏骤停发生。CPR培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,【历史回顾】1740年，巴黎科学院建议对溺水者实施口对口人工呼吸复苏；1891年，Dr.FriedrichMaass在病人身上实施了有记录的首次胸部按压；1903年，Dr.GeorgeCrile报告了首例成功使用胸外心脏按压复苏病人的案例；1956年，Dr.JamesElam和Dr.PeterSafar发明了现代嘴对嘴人工呼吸复苏术；1958年，Dr.PeterSafar和Dr.BjornLind的AsmundLaerdal玩具公司生产的复苏安妮假人模型问世，1960年心肺复苏培训引入教具；1960年，Dr.JamesJude等在JAMA发表闭胸心脏按压的文章，这进化成现代心脏复苏术；1963年，美国心脏协会正式认可心脏复苏术；1966年，美国国家科学院发布首个心脏复苏术指南；1972年，全球第一个大规模心脏复苏培训项目在西雅图成立，头两年就有超过10万人通过培训；1981年，美国华盛顿州国王郡的911话务员开始通过电话实施心肺复苏指导，这在美国范围内已成为标准操作；1983年，美国心脏协会举行全国会议，研究针对儿童和婴儿的心肺复苏操作指南；1990年，普及公众除颤项目开始在公共场所放置自动体外除颤仪并对公众进行培训；2005年，美国心脏协会发明家庭和朋友随时心肺复苏工具箱，便于任何人在20分钟内学会心肺复苏术；2008年，美国心脏协会引入徒手心肺复苏术；2015年，美国目前有27个州要求遵循操作指南对高中生进行心脏复苏术培训，每年有超过160万高中生接受培训；现在，全世界已经拥有40万心肺复苏指导者和4千个培训中心，美国心脏协会每年培训1千7百万多人。,01,有效指标,1、面色、口唇由苍白、青紫变为红润；2、恢复可以探明的脉搏搏动、自主呼吸；3、瞳孔由大变小、对光反射恢复；4、肱动脉收缩压60mmhg；5、伤病员眼球能活动，手脚抽动呻吟。,02,单人指标,确定患者昏迷后：（两种办法）先不要管倒地的患者，你应先跑去呼救和寻求帮助；然后再回到患者身边，徒手CPR。留在患者身边，先做5组CPR然后再呼救。,03,终止指标,1、伤病员已经恢复自主呼吸和心跳；2、有专业医务人员接替抢救；3、心肺复苏进行30分钟以上，医务人员确定被救者已经死亡；4、在某些情况下可以延长CPR时间，如触电、一氧化碳中毒、新生儿、溺水、特别是溺入冰水中.,3,2018新进展,Partthree,三个新文件主要关注高级生命支持和抗心律失常药物的使用。,发布的三个文件主要更新了基础生命支持和CPR,HOW?,建议分级,证据分级,HOW?,建议分级,证据分级,2017更新,调度辅助的CPR,EMS实施的CPR,心搏骤停CPR,旁观者CPR,胸外按压-通气比,2017更新,2017更新,2017更新,2018更新,在成人因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停的复苏期间使用抗心律失常药物胺碘酮和利多卡因建议镁剂建议在成人心脏骤停后自主循环恢复后立即使用抗心律失常药物-受体阻滞剂建议利多卡因建议,儿科高级生命支持在从儿童因室颤/无脉性室性心动过速导致的心脏骤停复苏期间使用抗心律失常药物儿科高级生命支持心脏骤停流程图更新儿童心脏骤停环形流程图变更,成人心脏骤停流程图变更,成人心脏骤停环形流程图变更,2018更新,2018更新,2018更新,4,心肺复苏16问,Partfour,一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？,在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每68秒钟给一次通气，即每分钟810次,二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么在心肺复苏（CPR)过程中检查股动脉时必须谨慎？,由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动,三、美国院外心脏骤停（OHCA）的存活率是多少？经过几十年的研究，在过去30年里的存活率有什么改变？,OHCA的存活率为9.6%，在过去的30年里，OHCA的存活率在美国实际上一直没有改变。,四、美国每年约有30万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已提升3%到9.6%。但是,如果在现场自主循环没有恢复，那么存活率又占多少呢？,如果在现场自主循环没有恢复，只有0.9%的患者存活率,五、全国心肺复苏数据库（NRCPR）是美国最大的有关医院内心脏骤停的数据库，它的资料证明出院存活率是多少？,全国心肺复苏数据库（NRCPR）的相关资料显示出院存活率只有18%,六、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？,电击除颤后应立即恢复心肺复苏(不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按压），2分钟后再进行下一次心律检查,七、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？,右侧锁骨中线锁骨下左侧腋中线第5肋间,八、如宫底高度在肚脐（孕20周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗?,行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病例的系列报告中，20个孕妇中有12个在剖宫产后立即出现自主循环恢复,九、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR)时开始胸外按压的指征是什么?,胸外按压的指征为：在给氧和足够通气30秒钟后心率仍低于60次/min,十、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确?,脐带动脉搏动,十一、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少?,每分钟4060次,十二、2010年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面3种情况除外，它们是哪3种情况？,除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒3种情况外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)不建议常规使用碳酸氢钠,十三、喉罩气道（LMA）能在心肺复苏中快速放置。在无血管通路的情况下，可以像通过气管内导管那样，通过LMA给药吗？,通过喉罩（LMA）将药物送至肺上皮细胞是不可靠的，因此不建议使用喉罩气道内给药。,十四、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受震击的位置，震击到什么位置才会诱发心室颤动（VF)?,诱发心室颤动（VF)，震击必须直接击至心脏的中心，而不是在心底、心尖或心前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合征的发病率或好的预后没有关系,十五、在对一个