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早产儿呼吸支持,程秀永郑州大学第一附属医院,背景,尽管二十年来新方法与新技术的应用：产前激素PS替代治疗现代机械通气技术：病人触发通气、目标容量通气、高频振荡通气VLBW的BPD发病率并没有改变,2019：NIHVT:潮气量VD:死腔量（相对不变）VT：定容呼吸机：予设VT定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP）PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的摄取,PaO2:取决于FiO2和MAP公式：MAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)K：正弦波为0.5；方形波为1.0提高PIP、PEEP、吸/呼、FiO2均可提高PaO2MAP范围：5-15cmH2O,O2的摄取,增大MAP时,须注意下列几个问题:PIP的作用大于PEEP及I/E当PEEP达到8cmH2O时,再提高PEEP,PaO2升高则不明显过高的MAP可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻,心搏出量减少,氧合降低,并可引起肺气压伤,呼吸机参数的调节,一般原则：以最低FiO、PIP的维持血气在正常范围1.单纯低氧血症：先湿化气道、吸痰、再查血气。升高FiO、PIP、RR、I/E或PEEP2.单纯高碳酸血症：检查是否PEEP过高、吸痰提高RR、PIP3.低氧血症+高碳血症：以提高RR、PIP为宜，必要时提高FiO,呼吸机参数的调节,一般情况下，一次调节1-2个参数，血气明显异常时也可调节多个参数参数调节幅度：FiO2：0.05PIP：1-2cmH2OPEEP：1-2cmH2ORR：5次/分Ti:0.05-0.1秒,呼吸机参数改变对血气的影响,机械通气的监护,经皮氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压,机械通气的监护气体交换,血气监测：上机后或呼吸机参数调整后15-30分钟做血气分析，稳定后可间隔4-6小时复查,呼吸机肺力学监测,三条曲线压力-时间曲线（P/t）流速-时间曲线（f/t）容量-时间曲线（V/t）三个环（LOOP环）压力-容量环（P/V）流速-容量环（f/V）流速-压力环（f/P）,Inspiration,Expiration,Time(sec),Volume(ml),TI,容量-时间曲线,漏气,1,2,3,4,5,6,SEC,1.2,-0.4,VTLiters,A,A=exhalationthatdoesnotreturntozero,压力-时间曲线,Paw(cmH2O),压力-时间曲线,1,2,3,4,5,6,20,Sec,Paw,cmH2O,PressureVentilation,Expiration,VolumeVentilation,患者触发,1,2,3,4,5,6,30,Sec,Paw,cmH2O,-10,压力-时间曲线,不同的气道阻力和顺应性的P/t曲线,Time(sec),Paw(cmH2O),阻力降低或顺应性变好，平台压力下降,阻力增大，或顺应性下降，峰压平台上升,压力-时间曲线,Flowvs.TimeCurve,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,EXH,INSP,V,.,LPM,Inspiration,Expiration,不适当的吸气流量,压力-容量环(P-V环),Expiration,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,Inspiration,VT,Volume(mL),PresetPIP,VTlevels,Paw(cmH2O),COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased,PressureTargetedVentilation,压力控制模式的P/V环,容控模式的压力容量环,Volume(mL),压力可变,预置的VT,Paw(cmH2O),COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased,容量不变,Overdistension,Volume(ml),Pressure(cmH2O),WithlittleornochangeinVT,Pawrises,NormalAbnormal,Flow-VolumeLoop,Volume(ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow(L/min),PIFR,VT,AirLeak,Inspiration,Expiration,Volume(ml),Flow(L/min),AirLeakinmL,NormalAbnormal,IncreasedAirwayResistance,Inspiration,Expiration,Volume(ml),Flow(L/min),DecreasedPEFR,NormalAbnormal,“Scoopedout”pattern,机械通气的监护血液动力学,血压尿量心输出量肺动脉楔压,机械通气的监护胸片,气管插管位置气压伤（气漏）征象肺炎征象肺容积,撤离呼吸机指征,血气正常:PIP18cmH2O;FiO20.4PEEP=2cmH2O;RR10bpm转为CPAP:压力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1,1-4小时后血气正常可撤机直接撤机:低体重儿或上机时间较长者,？,容量保证通气(Volumeguaranteeventilation，VGV),Apracticalguidetoneonatalvolumeguaranteeventilation,CKlingenbergetal,JournalofPerinatology(2019)31,575585,VGV-优点,VTV较PLV可减少实际输送的VT的变化，避免高VT造成容量伤减少VT波动，降低分钟通气量的变化，达到一个较稳定的PaCO2水平，降低低碳酸血症的发生率，从而减少脑血流量的波动，降低脑损伤风险避免过低的VT则可以减少肺不张及高碳酸血症发生的几率,VGV-运行特点,呼气VT可能不断变化，但呼吸机可自动测量呼气VT并调整下次通气的PIP，从而使输送的VT值趋接近预设值呼吸机通气可由婴儿自主呼吸触发或在婴儿无自主呼吸时由呼吸机主动送气（非触发通气）,KevinIW,Neonatology2019;100:219227,参数设置-目标VT,CO2交换取决于肺泡分钟通气量（AMV=（VT-V死腔）频率）肺的解剖死腔约为2-2.5ml/kg，设定两倍于死腔容量的VT才能够保证足够的通气,参数设置-目标VT,胎龄小于32周的有自主呼吸的早产儿，在持续正压通气下，平均VT约为4.4（2.6-7.2）ml/kg每千克体重所需的VT与出生体重成反比，提示流量传感器适当增加了小婴儿的气道死腔RDS患儿使用5ml/kg的VT预设值与3ml/kg：3ml/kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高，并且需要较长时间的机械通气,指南推荐：RDS时VGV的起始VT设置为：4.5-5ml/kg（体重1000g）4-4.5ml/kg（体重1000g）以0.5ml/kg的幅度调节，通常在4-6ml/kg的范围内，从而达到允许的PaCO2值VT8ml/kg会导致肺容量伤,参数设置-目标VT,RDS患儿使用5ml/kg的VT预设值与3ml/kg比较：3ml/kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高，并且需要较长时间的机械通气,VT不能太小,PTPditransdiaphragmaticpressure-time,WOB,DeenaSP,Pediatrics2009;123;e679,AC模式,DeenaSP,Pediatrics2009;123;e679,SMIV模式,DeenaSP,Pediatrics2009;123;e679,WOB增加的影响,呼吸肌疲劳触发呼吸机能力降低拔管失败率增加影响生长发育,DeenaSP,Pediatrics2009;123;e679,参数设置-Pmax,设置的最大PIP(Pmax)并不是每次通气中实际的PIP，因为实际PIP会不断改变以达到VT预设值Pmax应适当高于PIP工作值，以利于工作PIP在一定范围内的波动指南推荐：Pmax初设值为25-30cmH2O。使呼吸机可选择一个低于Pmax的PIP输送预设的VT。之后，可调整Pmax到至少高于工作PIP5-10cmH2O的水平,参数设置-Ti,呼吸机需要足够的吸气时间以达到一定的PIP，形成压力平台如果Ti太小，PIP不足以输送预设的VT，呼吸机会因“低潮气量”报警推荐：RDS0.3s，这一值接近患儿自主呼吸的TiTi设置合适与否可通过观察呼吸机的波形曲线来判断。如果Ti设置过长，送气结束后，压力平台仍持续存在，但VT已不再增加,参数设置-吸气流速,如果吸气流速过低，VT会受到限制。压力波呈现一个短平台期说明流速合适高吸气流速会导致压力快速上升，这会产生主动呼气或失同步化，造成肺损伤推荐：一般设置为6-8L/min，可以满足Ti设置为0.3s时PIP达到30cmH2O的通气要求如果通气中没有压力平台期，应注意提高吸气流速或延长Ti，同时纠正可能存在的气管插管漏气，反之，亦然,VGV模式脱机,当患儿肺功能好转时，VGV模式会自动降低PIP在AC或PSV模式中，患儿控制呼吸频率，脱机过程中只需要调节FiO2及预设的VT即可患儿自主呼吸的VT已经大于设置的VT，且PIP接近PEEP，可以考虑拔管不主张在VT低于3.5ml/kg时撤机。一般在平均气道压持续8-10cmH2O，预设VT在3.5-4.5ml/kg，血气稳定时拔管可使用自主呼吸试验评估拔管的可行性,相关问题-气管插管漏气,VGV模式适用于气管插管漏气50%以内的情况，因为呼吸机可自动