儿童慢性持续性咳嗽的诊疗现状.ppt

儿童慢性持续性咳嗽的诊疗现状,1,内容提要,儿童慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的病理生理基础儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的诊断,2,关于咳嗽,每个人都有过咳嗽的体验；咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状；95%的呼吸专科患者因咳嗽来诊。,3,咳嗽的作用,咳嗽是机体保护性防御机制；咳嗽促进分泌物排出；频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活造成严重的影响，并可导致各种并发症。,4,近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南2005年我国制定的咳嗽诊治指南(草案)2009年我国制定的咳嗽诊治指南-2008年儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),咳嗽诊治指南的历史,5,咳嗽分类咳嗽的分类-中国咳嗽指南2009,按时间分类：-急性咳嗽8周按性质分类：干咳,湿咳,6,儿童慢性咳嗽的定义,“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)”2008年中华儿科杂志咳嗽症状时间持续4周,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华杂志2082月第46卷第2期,7,儿童慢性咳嗽的定义,咳嗽症状时间持续4周以咳嗽为主要或唯一症状胸部X线检查无明显异常肺通气功能测定正常经常规治疗效果不佳且病因未明,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华儿科杂志2082月第46卷第2期ChinJPediatr，Februarv20()8.Vol.46.No.2,8,内容提要,儿童慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的病理生理基础儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的诊断,9,咳嗽反射的解剖通路,咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢。咳嗽感受器的部位：喉、气管及一、二级支气管，远端小气道分布较少。呼吸性细支气管以下不存在。咽、鼻、鼻窦、外耳道、鼓膜和胸膜。心包、胃、食管、膈肌等处均有咳嗽感受器。,10,咳嗽反射的解剖通路,11,慢性咳嗽的病理生理基础,任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传入神经通路的疾病均能产生咳嗽。咳嗽可由多种解剖部位的疾病引起，长期的反复刺激就会产生慢性咳嗽,12,内容提要,慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的病理生理基础儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的诊断,13,慢性咳嗽的常见病因,2005年指南,2009年指南,咳嗽变异型哮喘（CVA）咳嗽变异性哮喘（CVA）,鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）,上气道咳嗽综合征(UACS，又称PND）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）,14,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症(UACS)，又称鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）变应性咳嗽(AC),15,儿童慢性持续性咳嗽的病因,呼吸道感染和感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎先天性呼吸道疾病其他（异物吸入、药物性、耳源性）,慢性咳嗽诊断和治疗指南2008,16,体会与思考,虽然指南告诉了我们很多，但是，这些咳嗽中，哪类咳嗽更加令我们讨厌？,感染后咳嗽UACSGERCCVAEBAC,病因未必十分明确，且实在没什么药可用,诊断手段复杂，治疗起效太慢,17,与变态反应有关的慢性咳嗽,18,儿童慢性咳嗽的病因分类,一、特异性咳嗽:咳嗽伴有能够指示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。二、非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片检查未见异常的慢性咳嗽。又称“狭义的慢性咳嗽”。,19,儿童慢性咳嗽的病因-年龄特点,20,内容提要,慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的病理生理基础儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的诊断,21,呼吸道感染与感染后咳嗽respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough,急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸X线片检查无异常，肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,22,感染后咳嗽,支气管哮喘（包括CVA）,一过性气道高反应,气道反应性正常或不明,规范哮喘治疗,激发实验,23,气道反应性正常或不明,可能原因：UACS，EB等经验性治疗治疗药物：-普通止咳药物：往往疗效不佳-第一代抗组织胺药物-减充血剂,24,病毒感染与气道高反应,病毒感染后引起的AHR持续68周；病毒可作为变应原刺激机体产生特异性IgE,病毒感染可直接损伤气道上皮，黏膜下感觉神经末梢暴露,丧失呼吸道正常保护作用。,BusseWW.Thecontributionofviralrespiratoryinfectionstothepathogenesisofairwayhyperreactivity.Chest,1988;93:10761082,25,咳嗽变异性哮喘呼吸道感染后咳嗽,病因过敏原如花粉、尘螨、动物毛、烟雾、大气污染的气体、或引起过敏的食物,细菌、病毒、肺炎支原体以及肺炎衣原体等,病理无病原体感染现象，是以气道高反应性及嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞参与的慢性气道炎症过程,微生物感染引起，导致多种炎症细胞浸润（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及T淋巴细胞）支气管粘膜，导致炎症的发生,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2004;42(2):100-106,26,感染后咳嗽-治疗1,自限性通常不用抗生素肺炎支原体、肺炎衣原体感染：-大环内酯类抗生素镇咳药、抗组胺药加减充血剂吸入激素可能有效,27,咳嗽变异性哮coughvariantasthma（CVA）,定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性临床表现：刺激性干咳，较剧烈夜间咳嗽为主感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重30-40%的CVA可发展为典型哮喘,-28-,28,咳嗽变异性哮喘(CVA),咳嗽变异性哮喘为慢性咳嗽的病因的主要原因，约占慢性咳嗽的20%-25%，在儿童慢性咳嗽病因中占第一位。咳嗽变异性哮喘是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。,慢性咳嗽诊断和治疗指南,29,咳嗽变异性哮喘coughvariantasthma，CVA,临床特征和诊断线索持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断除外其他疾病引起的慢性咳嗽,30,慢性咳嗽的主要病因中国2010年流调数据,慢性咳嗽总体病因分布（n=764）,31,CVA的标志性特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体,32,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,Allergy2004:59:10551062,两组ESO及ECP均高于对照，而且CVA与典型哮喘之间无显著差异,CVA气道炎症与哮喘相同,33,NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064,CVA患者的严重程度评分与血清嗜酸细胞阳离子蛋白以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联,CVA气道炎症与哮喘相同,34,CVA气道炎症与哮喘无显著性差异,Niimi,etA,etal.EurRespirJ1998;11:10641069,35,NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064,CVA严重程度与气道过敏性炎症呈正相关,36,痰中白三烯浓度(ng/ml),不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤为显著,CVA患者白三烯浓度显著增加,BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-19,p4周（儿科慢性咳嗽指南）咳嗽持续8周（成人慢性咳嗽指南）常在夜间和（或）清晨发作，支扩剂诊断性治疗症状缓解肺通气正常，支气管激发试验提示气道高反应性有过敏性疾病史，过敏性试验阳性有助于诊断除外其他疾病引起的慢性咳嗽,慢性咳嗽诊断和治疗指南,42,我国2008年支气管哮喘防治指南推荐的CVA常用控制药物吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等2受体激动剂：常用的SABA药物：沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗白三烯受体拮抗剂(LTRA)：孟鲁司特茶碱氨茶碱、控(缓)释型茶碱,CVA的治疗药物,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.,-43-,43,CVA（慢性咳嗽）的治疗,应用支气管扩张剂（美普清等）-治疗夜间阵发性咳嗽吸入皮质激素-减轻气道炎症和气道反应性缓释茶碱、抗过敏药物,因CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征,其发病机制相同.CVA的治疗原则与典型哮喘相同,治疗时间不低于6-8周.,慢性咳嗽诊断和治疗指南,44,白三烯与受体结合发挥作用,CysLTs,呼吸道上皮,增加粘液分泌,粘液排出减少,阳离子蛋白(上皮细胞损伤),增加速激肽的释放,C型感觉纤维,平滑肌增生和收缩,气道痉挛,血管,水肿,炎性细胞(如,肥大细胞,嗜酸性粒细胞),45,白三烯受体拮抗剂的抗炎作用,白三烯受体拮抗剂,46,JungJ,etal.JAllergyClinImmunol.2006;117(2,Suppl.1):S93.,韩国一项针对40例5岁以下CVA患者为期4周的疗效评估研究显示：,孟鲁司特钠对年幼CVA患者的咳嗽症状有效,短效2受体激动剂间断吸入,孟鲁司特钠4mg，治疗4周,雾化吸入布地奈德500gbid，治疗4周,评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况,3组间年龄、性别、总IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异,N=15,N=11,GroupA,control,N=14,40例5岁以下CVA患者,GroupB,治疗后，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（P3口服或吸入糖皮质激素治疗有效GibsonPG,etal.Airwayeosinophiliaisassociatedwithwheezebutisuncommoninchildrenwithpersistentcoughandfrequentchestcolds.AmJRespirCritMed,2001,164:977-981,64,嗜酸细胞性支气管炎,气道嗜酸细胞浸润非哮喘性支气管炎慢性刺激性咳嗽（白天或夜间）诱发因素：油烟、灰尘、异味或冷空气,中国咳嗽指南2005,65,嗜酸细胞性支气管炎断,慢性咳嗽，多为刺激性干咳；X线胸片正常；肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速（PEF）日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病。,中国咳嗽指南2005,66,EB病理改变,支气管粘膜下大量嗜酸性粒细胞浸润,67,先天性呼吸道疾病congenitalrespiratorydisorders,主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等,68,心因性咳嗽psychogeniccough,ACCP建议儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用E/B临床特征和诊断线索年长儿多见日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因,69,儿童慢性咳嗽其他病因,异物吸入foreignbodyaspiration药物诱发性咳嗽drug-inducedcough血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)肾上腺素受体阻断剂如心得安等慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药37天可使咳嗽明显减轻乃至消失耳源性咳嗽otogeniccough迷走神经耳支（arnold神经）：当中耳发生病变时，受到刺激就会反射引起慢性咳嗽,Tel:(617)494-6600,70,慢性咽喉炎与慢性咳嗽,很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎很多慢性咳嗽病因被误诊为慢性咽喉炎慢性咽喉炎的诊断标准？,71,小儿慢性咳嗽诊疗指南流程,支气管舒张剂是慢性咳嗽的诊断性和针对性治疗用药,咳嗽持续4周（儿科慢性咳嗽指南）,中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期，2008儿童慢性咳嗽诊治指南,72,小儿慢性咳嗽诊疗指南流程,小儿慢性咳嗽诊疗指南流程咳嗽通常是首要的主诉症状,咳嗽通常持续大于4周,具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨,部分患者具有特应质,部分患者有季节性,胸片多无异常，肺通