宫颈疾病病症知识讲座.ppt

马鞍山市人民医院,宫颈病变诊治（二）,范兆轩,宫颈癌发生的三个阶段,HPV感染宫颈癌前病变宫颈癌,HPV与宫颈癌,人乳头瘤病毒（HPV，humanpapillomavirus）是宫颈癌的主要病因宫颈癌的发生与长期持续的高危型HPV感染有关我国高危型HPV亚型主要有HPV16、18、33、58等。,成熟HPV病毒有环状双链DNA核心及蛋白衣壳组成，无包膜结构，主要感染上皮及黏膜。HPV蛋白衣壳呈对称的二十面体，直径50-55nm由72个壳蛋白单位组成,CIN、AIS的管理,CIN-宫颈上皮内瘤变AIS-宫颈原位腺癌CIN、AIS的管理包括诊断、治疗和治疗后随访等系统过程CIN的治疗包括消融和切除，两者均有可能对未来的妊娠有潜在不利影响,CIN的诊断,宫颈活检-指征任何肉眼可见病灶均应作单点或多点活检。（谢幸，主编.第8版.妇产科学.303页）肉眼病灶不明显，而细胞学（TBS分类系统）检查异常，如低级别鳞状上皮病变（LSIL）、高级别鳞状上皮病变（HSIL）、非典型鳞状细胞（ASC）等,阴道镜下活检HPV-DNA阳性，细胞学阴性，阴道镜检查可疑,AIS的诊断,宫颈管搔刮（ECC）、宫颈管活检，指征如下：宫颈管内肉眼可见病灶细胞学（TBS分类系统）检查见非典型腺细胞（AGC）宫颈活检阴性的其他细胞学（LSIL,HSIL,ASC等）异常可疑宫颈管疾病者活检CIN累及腺体有接触性出血而妇科检查宫颈无出血者,诊断性锥切,高度怀疑存在高度病变，或细胞学提示高度病变，活检难以获得满意组织病理，或活检仅提示低度病变，期待锥切获得大块组织以明确诊断,CIN治疗后的失败率约125，不同的方法没有差异，失败大多数在治疗后2年评估报道，CIN治疗后20年，癌的发生率约10万分之56，高于美国不同人群的5.6/10万治疗后随访中，HPV检测效果优于细胞学，治疗后6个月HPV检测鉴别复发/持续性CIN的敏感性达90，而细胞学约70。2者联合可能增加敏感性,一、CIN1,对CIN1的处理，需要考虑以下几种因素大多数CIN1重复性较差，单个病理医师，不到一半病例在小组复查时是CIN1CIN1与CIN2/3的HPV感染分布是不同的，还与非高危性HPV感染相关CIN1进展为CIN2、3的并不多见，美国资料，2年内发现CIN2、3风险相近，分别为13和12。,CIN1细胞在形态学上表现胞核增大、不规则，核周胞浆出现空晕，病毒检测通常为低危型HPV感染，或兼有高危型HPV感染重点指出：在未能检出CIN2、3和宫颈原位腺癌（AIS）的CIN1中，伴有高级别鳞状上皮病变（HISL）或非典型腺细胞（AGC）的CIN1,其风险高于伴有非典型鳞状细胞（ASC）或低级别鳞状上皮病变（LSIL）的CIN1HSILLEEP术后，8497为CIN2、3，因此给HSIL或非典型腺细胞（AGC）的CIN1单独处理建议,不明意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）、不排除高度病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）、低级别鳞状上皮病变（LSIL）的CIN1的处理推荐12个月时HPV检测或6个月、12个月重复细胞学检查（B）HPV（）或重复细胞学ASC-US，推荐阴道镜；HPV（）或连续2次细胞学（），推荐返回常规筛查（A）。CIN1持续2年以上，继续随访或治疗都是可接受的（C）阴道镜检查是满意的，如选择治疗，切除或消融都是可接受的（A）阴道镜检查不满意或颈管取样示CIN或曾经有过治疗，推荐诊断性切除（A）,治疗方法应根据临床判断决定：根据治疗者的经验、治疗资源、临床价值等综合考虑制定个性化的方案（A）阴道镜检查不满意的CIN1，消融治疗是不可接受的（E）以子宫切除为首选或基本处理方案是不可接受的（E）阴道内或宫颈使用鬼臼毒素或鬼臼毒素相关产品治疗是不可接受的（E）,高级别鳞状上皮病变（HSIL）或来源不明的非典型腺细胞（AGC-NOS）的CIN1处理如果阴道镜检查满意且宫颈管采样为阴性，三种方案均可接受：诊断性切除（B）联合细胞学和阴道镜检查，以6个月为间隔，随访1年（B），1年后连续2次细胞学（），常规筛查；重复出现HSIL或AGC-NOS,推荐诊断性切除（C)复核细胞学、阴道镜、组织学，如复核有修订，根据修订结果相应处理（C）除特殊人群（如妊娠），阴道镜检查不满意，诊断性切除是推荐的（B）,特殊人群的CIN1青春期：青春期的CIN1，12个月细胞学随访是推荐的（A）12个月随访时，细胞学HSIL，阴道镜检查24个月随访时，细胞学ASC-US，阴道镜检查（A）以HPV检测随访青春期的CIN1是不可接受的（E）,妊娠期：妊娠期组织学CIN1，推荐只随访不治疗（B）进行任何治疗都是不可接受的（E）,二、CIN2、3的处理,CIN2、3包括以前描述的CIN2、CIN3，组织学区分CIN2、3相当困难，且重复性差，为了增加安全性，把CIN2作为治疗的阈值,初级管理：组织学诊断的CIN2、3，且阴道镜满意，完全除外浸润癌，切除或消融都是可接受的（A）；阴道镜检查不满意，不可消融治疗，推荐诊断性锥切（A）复发的CIN2、3，诊断性切除是推荐的方案（A）除特殊人群外，用细胞学和阴道镜随访观察是不可接受的（E）全子宫切除术不可作为首选的治疗方法（E）,治疗后随访：612个月HPV检测，间隔6个月的单独细胞学或联合阴道镜随访，都是可以接受的（B）HPV（）或细胞学ASC-US，阴道镜检查宫颈管采样是推荐的方案（B）HPV（），或连续2次细胞学（），从12个月开始至少20年，常规细胞学筛查是推荐的方案（A）仅仅HPV（），行重复治疗或子宫切除是不可接受的（E）,切缘阳性或术后立即宫颈管采样诊断为CIN2、3的：治疗后46个月细胞学宫颈管采样重新评估是可选的方案（B）重复性诊断性锥切也是可接受的（C）如果重复切除不可行，子宫切除是可接受的复发或持续性CIN2、3，重复切除或子宫切除都是可以接受的（B）,特殊人群：青春期和年轻女性组织学CIN2、3，未加特殊说明，阴道镜检查满意，治疗或6个月间隔联合细胞学和阴道镜随访至24个月是可以接受的（B）组织学明确的CIN2，随访是可选的，治疗也是可接受的；组织学是特异的CIN3或阴道镜检查不满意，治疗性病灶切除是推荐的（B）阴道镜呈现更严重的病变或HSIL或阴道镜下高级别病变持续1年，重复活切是推荐的连续2次细胞学（）且阴道镜正常，返回常规筛查（B）CIN3或CIN2、3诊断后持续超过24个月，治疗性病灶切除是推荐的（B）,妊娠期：组织学CIN2、3，除外浸润癌或妊娠晚期，采用不超过12周为间隔的细胞学和阴道镜检查是可以接受的（B）只有呈现更严重的病变或细胞学提示有浸润癌时，才推荐重复活切（B）推迟到产后重新评估是可接受的（B）只有怀疑浸润癌时，诊断性锥切才是推荐的（B）除非确诊为浸润癌，否则治疗是不可取的（E）,三、原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS）发病率1.25/10万，宫颈原位癌（CIS）的总体发病率为41.4/10万，但70年代至90年代20年，AIS发病率升高大约6倍，我国也有升高趋势,对AIS的处理是挑战和争议并存处理时应注意：AIS相关的阴道镜改变很少，且无特异性，因此，用阴道镜判断AIS的严重程度是非常困难的AIS经常延伸到颈管内相当一段距离，将病灶完全切除是相当困难的,AIS的病灶经常是多点和跳跃性的（病变不连续），因此，即使诊断性切除标本的边缘阴性也并不意味着病灶的完全切除许多对CIN2、3所采用的保守管理方法不能应用于AIS更应强调的是，所有AIS做后续的决策之前必需进行病灶活检,AIS的处理方案完成生育，诊断性切除标本的组织学确诊为AIS,全子宫切除是可选的方案（C）需保留生育功能的，以冷刀切除为主的保守治疗也是可接受的（A)锥切标本切缘（）或宫颈管取样包含CIN或AIS，以下2种处理都可以接受：再次锥切以增加病灶完全切除的可能性；6个月时联合细胞学、HPV和伴随宫颈管采用的阴道镜检查重新评估切缘（）不愿子宫切除的，可推荐长期随访（C）,结束语,宫颈癌是可防、可治的希望每一位女性远离宫颈癌希望每一位女性永远健康美丽,细胞学分类采用2001TBS分类系统组织学分类与2006版美国阴道镜和宫颈病变协会（ASCCP）指南，仅使用双层分类系统：CIN1指低级别的癌前期病变；CIN2、3指高级别的癌前期病变强调：细胞学的LSIL不等同与组织学的CIN1，HSIL不等同于组织学的CIN2、3HPV检查必需可靠，FDA和或SFDA批准，低危性HPV检测对评估异常细胞学的结果没有临床意义，本指