功能失调性子宫出血最新PPT课件.ppt

由于调节生殖的神经内分泌机失常引起的异常子宫出血。全身及生殖器官不存在器质性病变，简称功血。一、无排卵性功血：青春期、围绝经期多见二、有排卵性功血：生育年龄多见,无排卵型功血子宫内膜发生：雌激素撤退性出血雌激素突破性出血,特征：1卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌激素影响。2内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加。3子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律性收缩，出血量增多。4凝血和纤溶异常。5PGE2/PGF异常。,子宫内膜的病理变化1子宫内膜增生过长简单型增生过长腺囊型复杂型增生过长腺瘤型不典型增生过长10%15%转向内膜癌2增生期子宫内膜3萎缩型子宫内膜,临床表现：“三不规”月经周期不规则，长短不一，从相隔数天到数个月不等；经期不规则，长短不一，从数天到数十天不等；出血量不规则，多少不定，有时汹涌伴血块，伴随贫血、头晕，有时淋漓不断。,有排卵型功血子宫内膜发生：雌孕激素撤退性出血黄体功能不全黄体萎缩不全雌激素突破性出血排卵期出血,临床表现：经前点滴出血经后淋漓不净经期超过8天排卵期出血月经中期少量出血月经过多月经量增多，经期及周期规则,诊断：注意排除器质性病变病史体检B超：SIS可以显示宫腔内微小病变诊刮：易漏一些宫腔内微小病变宫腔镜检查加诊刮：BBT血清性激素测定，血尿HCG检查血液学检查：凝血因子和IS血小板,鉴别诊断1、生殖器器质性病变：肌瘤、息肉、流产、胎盘残留、内膜炎等、子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌等2、全身性严重疾患：血液病、肝损害、甲亢、甲低,鉴别诊断特别要注意的问题1排除宫腔内小型的器质性病变：内膜息肉，粘膜下肌瘤。2医源性使用性激素不当引起的出血。,治疗原则：止血、调经、促排卵青春期功血止血、调经、促绝经更年期功血,治疗手段一、传统：药物治疗：全身性激素类药物手术治疗：子宫切除术二、目前：药物治疗：全身性激素类药物局部缓释激素类药物微创手术：子宫内膜去除术,一、止血,（一）激素止血原理：1、促进内膜修复2、促进内膜脱落,1、三合激素1支imq8h出血明显减少后1支imq12h2无出血1支imqd2无出血己烯雌酚mgq8h3无出血mgq12h3无出血mgqd20第天起加用安宫黄体酮mgtid10,2、结合雌激素（倍美力）25mgiv小时内出血基本停止倍美力0.625mgtid30.625mgbid30.625mgqd20第天起加口服安宫黄体酮mgtid10,亚洲多中心研究：静脉用倍美力针剂治疗功血病例：57例年龄：18-51岁诊断为功血，急需止血治疗者。,倍美力针剂，25mg，注射1支后：出血止点滴出血3小时3.5%22.8%4小时5.3%45.6%5小时20%6小时35.1%54.4%,有8例需注射第2支（距第1支注射后6小时），结果：2小时后：1例血止，2例点滴，5例明显减少。6小时后：1例血止，5例点滴，2例明显减少。,不良反应：发生率为27.6%，主要是头痛、恶心。,3、孕激素（炔诺酮妇康片）片（5mg）tidorqid出血基本止片tid38片bid34片bid20,4、雌激素（1）已烯雌酚2mgq6h血止后2mgq8h32mgq12h32mgqd31mgqd20(2)倍美力1.25mg2.5mgq6h血止后0.625mgq8h30.625mgq12h30.625mgqd20第天起加口服安宫黄体酮mgtid10,5、短效避孕片避孕1号：1片q6h血止后1片q8h31片q12h31片qd20,6、雄激素辅助止血：丙睾25-50mg肌注甲基睾丸素5-10mg舌下含服,7、药物性刮宫:黄体酮:20mg/日,肌注,3-5天,停药数日出现撤退性出血.安宫黄体酮:6-12mg/日,口服,5-7天,停药数日出现撤退性出血.8、诊断性刮宫：双重作用,（二）其它止血药物（三）贫血严重者输血,二、调整周期,人工周期：适合年轻妇女雌孕激素序贯（月经第5天起）已烯雌酚1mgqd20安宫黄体酮mgtid10倍美力0.625mgqd20安宫黄体酮mgtid10,雌孕激素合并：适用于生育年龄及围绝经期妇女短效避孕药：避孕1号片、避孕2号片、妈富隆、敏定偶,孕激素后半周期疗法：较适用于围绝经期妇女妇康片：4片bid10安宫黄体酮：mgtid10,三、促排卵,1、：月经第5天起口服，50mg-150mg/天，共5天。2、MG/HCG：月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG5000IU-10000IU.3、FSH/HCG:月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG5000IU-10000IU.4、溴隐亭：适用于伴有高PRL血症者,功血的微创手术治疗1.宫腔镜下子宫内膜电切除术2.其它子宫内膜去除术:微波、热球囊，激光、射频等.,局部药物缓释治疗1宫内药物缓释系统：LNG-IUS：5-7年Gynefix-LNG-IUS：1年3-酮-去孕烯：1年2阴道药物缓释环：孕激素达那唑,左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS,曼月乐）,左炔诺孕酮宫内缓释系统(Levonorgestrelreleasinginteruterinesystem，LNG-IUS），是一种含左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG）的“T”形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合成孕激素，宫腔内恒定释放量为20g/24小时，持续57年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为100%，而排卵的抑制率仅55%。因此，将用于妇女避孕的LNG-IUS用来治疗子宫内膜增生过长，有一定的理论依据，也是本研究的创新。,收集2000年9月至2001年9月，40例已婚已育（年龄30岁51岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。研究组（下称LNG-IUS组）20例：月经周期第47天放置LNG-IUS。对照组（下称炔诺酮组）20例：月经周期第5天开始口服炔诺酮，每日5.0mg，分二次口服，连续服21天，疗程为6个月。患者每日填写月经卡。,1治疗前后月经量变化表1-2两组患者治疗前后PBAC评分（xs）组别治疗前治疗第3个月治疗第6个月治疗第12个月(n=20)(n=20)(n=20)(n=12)LNG-IUS组179.897.672.830.31)31.711.01)2)3)20.913.11)2)炔诺酮组165.966.177.917.31)58.110.81)1)与治疗前相比，差异有极显著性意义，p0.001。2与前一次相比，差异有显著性意义，p0.05。3与对照组同期相比，差异有显著性意义，p0.05。,2LNG-IUS对子宫内膜增生过长的逆转作用本研究结果表明，放置LNG-IUS第3个月后，患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，且随着LNG-IUS在宫内停留，子宫内膜持续保持这种“失活”的特征，说明雌激素对子宫内膜的刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫内膜已完全逆转。LNG-IUS对子宫内膜增殖的显著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口服炔诺酮效果显著。,3LNG-IUS的副作用研究中发现，多数患者放置LNG-IUS后36个月内经历了不规则点滴出血（spotting）带来的不便，由于患者放置LNG-IUS后在短期内已达到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治疗组。而且，随着放置LNG-IUS时间的延长，患者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。,临床病例,高翔37岁增城2001年2月1日就诊主诉月经周期长、月经量增多十余年，加重一年。病史：月经10-30/3060天，每次用卫生巾20多包，伴血块，2000年2月诊刮示内膜呈分泌期改变（之前已连续服数月妇康片和雄激素治疗）。孕2产1，顺产史。无特殊病史。体检：BP=120/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，附件未及异常。B超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺瘤型增生过长。血常规：WBC=10。7RBC=4。71HB=131HCT=462PT=323。6血清性激素测定：FSH=3。55；E2=23。99血清铁：102。66%血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：2001年2月8日于周期第5天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8。5厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：上环后月经量明显减少，呈点滴样，经815天。3个月后每月点滴出血1-3天。,唐菲职员47岁华夏公司388260852001年2月20日就诊主诉：月经紊乱伴月经量增多二年。病史：月经710/1520天，月经前5天量多，伴血块，以后淋漓不尽，1998年起先后口服妇康片、克龄蒙治疗，效不佳。孕2产2，顺产史。LMP：2001年1月20日1月30日。无特殊病史。体检：BP=110/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中，后壁小结感，附件未及异常。B超：子宫稍大，宫后壁多个11*10小肌瘤，双附件无异常。宫腔镜：（2月18日）宫腔7CM，内膜中等厚度，拟基本正常宫腔。诊刮病理：子宫内膜增生期改变、部分腺体增生过长。2月20日血常规：WBC=4。2RBC=4。3HB=133HCT=437PT=223。62月20日血清性激素测定：FSH=1。76；E2=38。53血清铁：109。2%血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=诊断：无排卵型功血。治疗：2001年2月22于经周期第6天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=7。5厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：上环月经量明显减少，每月用卫生巾较前减少3/4。,卢桂容30岁职员清远市西门塘20座6080763-33163002000年月日2月14日就诊主诉月经周期长、月经量增多二年。病史：月经5-6/90天，每次用卫生巾20包，伴血块，无痛经。孕2产1，顺产史。无特殊病史。体检：BP=120/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，附件未及异常。B超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺囊型增生过长。血常规：WBC=9。0RBC=4。88HB=129HCT=449PT=412。6血清性激素测定：FSH=6。64；E2=72。78血清铁：52。07%血清生化测定：AST=21ALT=20LDL-C=3。95HDL-C=1。58GLU=5。3TG=1。4CHOL=5。76诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：2001年1月14日于经周期第5天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：2001年3月5日上环后于2月16日2月24日来月经，量少。3月份开始不规则出血，点滴状。6月份开始每月规律行经，量少，呈点滴状，无特殊不适。,张小凤会计37岁广州市822799942001年1月9日就诊主诉：痛经伴月经量增多十年。病史：月经6/28天，每次用婴儿纸尿裤加卫生巾20多包，伴血块，月经第一天下腹痛剧，常须服止痛药。孕3产1，顺产史。无特殊病史。体检：BP=110/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫中位，稍大，质中偏硬，附件未及异常。B超：子宫增大，左附件有一1。9*2。7CM液暗区，拟子宫腺肌症。宫腔镜：未做。诊刮病理：子宫内膜分泌期改变。血常规：WBC=6。2RBC=4。13HB=122HCT=343PT=244血清性激素测定：FSH=；E2=血清铁：%血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=诊断：子宫腺肌症治疗：2001年1月4日于经周期第4天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：2001年2