动脉粥样硬化性心血管疾病患者他汀治疗需心肾兼顾.ppt

动脉粥样硬化性心血管疾病患者他汀治疗需“心肾兼顾”,.,ASCVD与CKD关系密切,ASCVD（atheroscleroticcardiovasculardisease)：动脉粥样硬化性心血管疾病CKD（chronickidneydisease)：慢性肾病,.,心血管疾病住院患者慢性肾脏病调查,以白蛋白尿、肾功能下降、血尿、影像学异常中至少有一项定义为CKD。1265例资料完整的心内科住院患者中624例CKD患者，CKD患病率为49.32%。CKD15期:22.12%、45.99%、28.21%、2.72%及0.96%。在心血管疾病患者中筛查CKD患病率，主要集中于CKD2期。,上海医学，2014；5,.,CVD患者：CKD风险显著增高,LuxiaZhang,etal.Lancet2012;379:815822,心血管病史比普通人群高2.51倍的CKD风险,.,CKD是CVD最重要的危险因素,CVD危险因素,JAtherosclerThromb.2012;19(4):299-315.,.,CKD严重影响CHD患者的预后,CHD患者2年死亡率：合并CKD者明显高于无CKD者,2年死亡率（%）,无CKD,CKD,终末期肾病,数据来源：2000-2005年美国肾脏数据系统，患者年龄66岁，发生过MI，或首次接受PCI或CABG,HageFG,etal.JAmCollCardiol2009;53:21292140,.,ASCVD与CKD关系密切,.,ASCVD是CKD常见的并发症,英国第三次全民健康与营养检查调查,AmJKidneyDis.2007Jan;49(1):37-45,（eGFR30-59ml/min/1.73m2）,.,CKD人群CVD死亡率一路飙升,自1980-2000年，美国一般人群的心血管死亡率下降超过40%，然而CKD人群的心血管死亡率远高于一般人群，预计升高了10%-100%,CurrOpinNephrolHypertens.2009May;18(3)_181-8,.,对1268例65岁、eGFR60ml/min1.73m2的患者，中位随访9.7年,JGenInternMed.2011Apr;26(4):379-85,CVD死亡风险是ESRD风险的6倍,仅5%进展到ESRD，约30%死于CVD,CKD3-5期,.,HageFG,etal.JAmCollCardiol2009;53:21292140,CVD死亡率占ESRD全因死亡率的45%心源性猝死占CVD死亡率的26%，也即占ESRD全因死亡率的约1/4,.,住院医生对CKD关注严重不足，CKD诊断率很低,72.5%的CKD患者未被诊断,FerrisM,etal.AmJMedSci2009;337(2):9397,2002-2005年美国北卡三级保健医院住院患者数据库回顾分析9772名有2次间隔6个月eGFR测量记录3002名eGFR在15-60ml/min/1.73m2之间（即中重度CKD），其中2176名（72.5%）未诊断CKD,检验报告GFR数值及医生的CKD教育可提高对住院患者CKD认知,.,心血管医生更应该关注CKD，使用更敏感的指标eGFR提高CKD诊断率,霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者,*eGFR133mol/L(1.5mg/dL),.,亚洲人群研究显示，eGFR是冠心病预后的重要预测因子,JCardiol.2009Apr;53(2):232-9,日本702例CHD患者，49%eGFR300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀(a证据),对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)(aC证据),CAD(coronaryarterydisease)：冠状动脉疾病CVD（cardiovasculardisease)：心血管疾病,.,美国脂质学会血脂管理建议（草案）：将CKD(3/4期)患者纳入ASCVD高风险人群,动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估：,ASCVD主要危险因素：1.男性45岁，女性55岁；2.早发冠心病家族史(一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁)；3.目前吸烟；4.高血压（140/90mmHg，或正在接受降压药物治疗）；5.低HDL-C，男性40mg/dl，女性50mg/dl终末靶器官损害：1.尿白蛋白/肌酐比值增加（30mg/g）；慢性肾病；视网膜病变,/patient-centered,.,NICE指南专篇探讨CKD人群ASCVD一级/二级预防,针对有或无心血管疾病以及糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗CKD患者的ASCVD一级预防和二级预防,2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356,.,.,GREACE亚组分析：在CHD伴CKD的患者中，阿托伐他汀肾脏安全性良好,JClinPathol.2004Jul,57(7):728-34.,以肌酐清除率作为评估指标，证明了使用阿托伐他汀（平均日剂量24mg）严格降脂治疗4年，具有良好肾脏安全性,阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估，治疗未达到NCEP指南LDL-C目标值（2.6mmol/L;1000mg/L)剂量调整至80mg/天。常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变，以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。剂量调整后，平均随访3年，每6个月进行随访。,CKD定义：eGFR60mL/min/1.73m2,.,GREACE亚组分析：在CHD伴CKD的患者中，不同剂量阿托伐他汀均证明良好的肾脏安全性,JClinPathol.2004Jul,57(7):728-34.,治疗4年肌酐清除率升高百分比,P=0.001,P=0.002*,阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估治疗未达到NCEP指南LDL-C目标值（2.6mmol/L;1000mg/L)时剂量调整至80mg/天。常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。剂量调整后，平均随访3年，每6个月进行随访。,P=0.0003*,*与基线相比,CKD定义：eGFR60mL/min/1.73m2,.,CARDS亚组分析：阿托伐他汀对于伴有蛋白尿的患者肾脏安全性良好,CARDS研究肾病亚组分析比较阿托伐他汀10mg/d与安慰剂对糖尿病伴CKD人群蛋白尿、eGFR和心血管事件风险的影响,在基线伴有蛋白尿人群中，阿托伐他汀组eGFR每年少降低0.38mL/min/1.73m2,AmJKidneyDis.2009Nov,54(5):810-9,.,TNT亚组分析：阿托伐他汀10mg/d与80mg/d，均证明良好的肾脏安全性,ClinJAmSocNephrol.2007Nov,2(6):1131-9.,与基线相比，阿托伐他汀10mg组eGFR变化3.5mL/min/1.73m2、80mg组eGFR5.2mL/min/1.73m2（两剂量组相比P0.0001）,TNT研究肾病亚组分析比较阿托伐他汀80mg/d与10mg/d对稳定性冠心病伴CKD人群eGFR的影响CKD定义：eGFR60mL/min/1.73m2,.,A:阿托伐他汀；：代表阿托伐他汀的变化；:代表对照组的变化,阿托伐他汀降低CHD合并CKD患者CV风险时，肾脏安全性也得到充分证实,1.AmJKidneyDis.2009Nov,54(5):810-9;2.JClinPathol.2004Jul,57(7):728-34;3.ClinJAmSocNephrol.2007Nov,2(6):1131-9;4.AmJKidneyDis.2009May;53(5):741-50;5.JInternMed.2010Jun,267(6):567-75,.,2014年最新荟萃分析：未显示阿托伐他汀相关肾脏不良事件风险增加,观察阿托伐他汀对比安慰剂，或高剂量对比低剂量对肾脏相关不良事件(SAEs)发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关不良事件在24项阿托伐他汀与安慰剂的对照研究中，肾脏相关不良事件发生风险无显著差异(0.04%vs0.10%,p=0.162),AmJCardiol.2014Apr3,Highvs.LowDosestatins,Trial,2443914449,TreatmentEventsN,ControlEventsN,IDEAL,TNT,PROVEITTIMI/AtoZ,0499525006,224364214295,Statinsvs.Placebo,Pooledplacebotrails,41034598945,OR(95%CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19),Favorstreatment,FavorsControls,.,SUMMARYOFFINDINGSFORTHEMAINCOMPARISON,MI(8studies,9018participants;RR0.55,95%CI0.420.72).,CochraneDatabaseSystRev.2014May31,.,他汀治疗的潜在损伤：有限：缺乏系统的报告分析中的不确定性:肌酸激酶升高：7studies,4514participants;RR0.84,95%CI0.203.48肝功能异常：7studies,RR0.76,95%CI0.39to1.50因不良事件而停药:13studies,4219participants;RR1.16,95%CI0.841.60癌症：2studies,5581participants;RR1.03,95%CI0.82to130,CochraneDatabaseSystRev.2014May31,.,Continuationofstatintherapyandadecreasedriskofatrialfibrillation/flutterinpatientswithandwithoutchronickidneydisease,Atherosclerosis232(2014)224-230,Atotalof6767CKDand63,678non-CKDpatientsinitiatingstatintherapywereincludedandfollowedforanaverageof4.0years.,.,同是他汀，对肾脏的影响是否相同？,再好的假设也要证实！Supposingisgood,butfindingoutisbetter！马克吐温,.,PLANET研究：比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾脏影响的差异,主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的GFR改变,PLANET研究基金来自于阿斯利康公司,2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告1./ct2/show/NCT00296374?term=PLANET11(9):458-464,他汀对肾脏影响的异质性机制？分子结构不同可能是重要原因之一,磺酰胺基团与药物的肾脏排泄率高,.,他汀用于肾功能不全患者剂量说明,立普妥产品说明书.2014年4月11日版.舒降之产品说明书.2010年07月05日版.可定产品说明书.2011年01月05日版.,.,基于阿托伐他汀充分的循证证据和良好的肾脏安全性，指南推荐阿托伐他汀为CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一/二级预防的一线用药,如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量,CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意,降幅未达40%eGFR30,降幅未达40%eGFR30,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014),.,总结,ASCVD与CKD关系密切：CKD是ASCVD的高危因素1，ASCVD是CKD的首位死因2降低ASCVD风险，应积极启动他汀治疗3不同他汀对肾脏影响可能存在异质性。阿托伐他汀在广泛人群中被证实具有良好的肾脏安全性4,5基于充分的循证证据和良好的肾脏安全性，指南推荐阿托伐他汀用于CKD合并高胆固醇血症患者A