儿童发育行为异常的诊断及干预.ppt

心理行为发育异常儿童的干预,是当代儿科学的一个分支，形成于上世纪80年代侧重于研究出生至18岁儿童的行为发育规律及发育行为相关疾病，为后者提供医疗保健服务掌握各类发育性行为障碍疾病的诊疗和预防保健技术,发育行为儿科学,2,提供预见性指导早期发现、鉴别正常或异常确定是否需要转诊干预效果：立竿见影或潜移默化,儿童保健医生在发育儿科学中的作用,3,我国儿童疾病谱发生根本变化我国社会变革给儿童发展带来巨大影响儿童心理行为的发育具有自身的特点儿童心理行为问题的诊断界定困难诊断从个人的行为、认知、情感或躯体等方面表现的形式进行界定主要原因可归于遗传生物、家庭因素和社会环境因素,儿童发育行为面临的问题,4,影响儿童健康发育的主要因素,1、高危出生史2、早产、低出生体重3、出生缺陷4、遗传疾病5、原因不明的先天易感因素6、发育迟缓7、出生后疾病影响8、慢性疾病9、体弱儿10、难养气质类型,生物学因素,家庭因素,社会环境因素,1、家庭贫困2、养育者更换（父母离异、丧亲等）3、家庭成员重病4、虐待与忽视5、单亲家庭6、育儿环境恶劣7、缺乏科学育儿知识8、母子早期分离9、领养和寄养10、缺乏同胞竞争,1、卫生条件差2、贫困、贫民区3、环境污染4、都市化建设快5、环境压力（包括学习）6、校园暴力7、社会不良风气8、战争、动乱9、文化冲突10、电视、网络传媒,5,母子早期分离依恋不足的影响：早期分离事件增加分离焦虑之伏笔儿童缺乏同胞竞争与互动缺乏补偿分离焦虑构成各种儿童情绪障碍的根源早期未分化的心理功能易受不良影响泛化构成某些影响儿童人格发展的原因依恋不足是一种“情感忽略”,6,高危因素出生的婴儿数量增加,7,留守儿童不同阶段的分布情况和存在的问题,8,我国儿童常见心理行为障碍精神发育迟滞（弱智）2.0%特殊性学习障碍3-5%言语和语言发育障碍2-4%广泛性发育障碍（自闭症等）1500睡眠障碍2%身心障碍6%注意缺陷多动障碍4-6%品行障碍12抽动障碍2精神分裂症1万器质性精神障碍颅外伤、脑炎、癫痫等）2情绪障碍6%物质滥用吸烟13%，凶酒2%吸毒不明进食和排泄障碍4%左右合计：21.6%,9,常见学龄儿童发育行为问题校园暴力：攻击与欺负同学学校恐惧症与拒绝上学睡眠问题：睡眠障碍、睡眠节律紊乱网络成瘾：可能伴有其他物质依赖品行问题：攻击、性行为、偷窃、辍学、物质依赖心身疾病：肥胖、神经性厌食学习问题：学习障碍、ADHD、AS意外伤害：包括攻击行为结果和行为问题所致情绪问题：焦虑、恐惧、强迫、抑郁,10,儿童常见的发育行为问题,一般发育行为问题（发育性行为问题）吸吮拇指咬指甲遗尿摩擦癖过度哭吵口吃挑食偏食喂养困难反复疼痛睡眠困难等行为智能异常ADHDLDMR抽动障碍语言和言语障碍广泛发育障碍等情绪异常屏气发作抑郁焦虑强迫恐惧心境障碍癔症暴怒发作睡眠障碍等品行问题攻击行为反社会行为吸烟吸毒酗酒违法犯罪拒绝上学等身心疾病和心身疾病哮喘神经性厌食肥胖症关节炎消化道溃疡高血压等青春期行为问题吸烟吸毒酗酒少女怀孕家庭暴力离家出走自杀网络成瘾等精神疾患精神分裂症等。,11,儿童常见的发育行为问题:一、一般发育行为问题（行为偏离）吸吮拇指咬指甲遗尿摩擦癖过度哭吵口吃挑食偏食喂养困难反复疼痛睡眠困难等。如：啃指甲癖，多起3-6岁病因:心因性家庭不和、精神紧张、学习压力鉴别:焦虑症治疗:改善紧张涂苦味剂行为治疗,12,儿童常见的发育行为问题:二、行为智能异常ADHDLDMR抽动障碍语言和言语障碍广泛发育障碍等,13,二、行为智能异常1、ADHD：各国报道不一812（社区）女：2.9（1.94.5）男：9.2（5.813.6）分型注意缺陷型多动冲动型混合型,14,ADHD的临床特征,1.注意缺陷：主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平；2.活动过多：在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多。3.冲动性：在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。4.学习困难：多动障碍学习困难表现为学习成绩低下。5.神经系统异常：可见神经系统软体征；精细运动不灵活；生理反射活跃或不对称；共济活动不协调。6.一定数量的患儿存在脑电图异常。,15,ADHD：,婴幼儿期,学龄前期,学龄期,青春期,好动安全问题易发脾气,多动易冲动进攻性,注意缺陷学习不良交流问题,适应性问题反社会问题学习困难,16,ADHD,发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比表现有明显注意集中困难、注意持续时间短暂活动过度或冲动症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)男童明显多于女童,17,ADHD幼儿的症状主要表现：不安，过分活跃，静坐困难；自控能力差，爱发脾气；冲动，易出事故，攻击性强；坚持性差，没耐心；不能集中注意；容易兴奋，自我调控困难；难以遵守规则和指令；可伴有言语和语言困难。症状可在3岁前出现，暂不诊断，观察发展趋势。干预：家长教育，行为治疗方法（如，适合于婴幼儿的奖励惩罚策略），安全防范，社会技能训练。,18,对父母的建议,周次对父母的建议1把孩子在家和学校的情况提供给医师；诊断、评估、鉴别诊断、给出建议2反思自己原来的行为，与孩子建立互动3就互动结果与医师进行讨论；让孩子对父母行为提出反馈4强化父母和孩子已经存在的建设性行为5就互动结果与医师进行讨论；让孩子对父母行为提出反馈6强化父母和孩子已经存在的建设性行为,19,行为治疗,恰当选择治疗目标（注意力；小动作；冲动行为）在确立“新”目标后，先从简单、容易的程度开始，一步步慢慢进行，不可操之过急当新的行为建立以后，为使新的可接受行为能保持下去，要进行适当的奖赏所给奖赏或惩罚的信号要明确，让患儿能心领神会,20,对老师的建议,了解孩子的疾病情况与家长、医师、学生配合宜用榜样示范方法为患儿确定目标在课余时间安排适当的活动，让其过多精力有所出路发现优点，给予鼓励，提高自信心和自尊心小班教学、个别辅导,21,药物治疗,注意力缺陷明显多动伴有脑电图慢波616岁患儿利他宁、专注达、择思达等,22,用药原则,从小剂量开始早餐后顿服（剂量小）早、午餐后分服（剂量大）适当调整用药剂量。,23,2、儿童抽动障碍抽动障碍:是以某种形式的不随意、快速、重复的非节律运动或和无明显目的、突发性发声抽动为特点的一种复杂的、慢性神经精神障碍。症状从轻至重，复杂多变，不仅表现为抽动，而有多种情绪和行为异常抽动障碍成为行为门诊的常见病。,24,抽动障碍的特点,抽动障碍,25,DSM-将抽动障碍分为三型1短暂性抽动障碍又称习惯性痉挛、暂时性抽动。2慢性运动或/和发声抽动障碍运动和发声抽动两种症状不同时存。3发声和多种运动联合抽动又称抽动秽语综合征、Tourette综合征。但临床发现：精神症状突出难治性抽动障碍,26,3、孤独症谱系障碍,症状群；患病率：1%人际交往和沟通模式的异常兴趣与活动内容的局限、刻板与重复多数患儿伴有精神发育迟滞多数病儿早期症状在婴儿期就出现，至12-30月症状明显，出现语言功能退化，一般在30-36月起病,27,儿童孤独症早期识别,孤独症获得早期识别和治疗的儿童当中很大一部分的症状可以得到改善。在美国，三岁以前诊断出孤独症并得到恰当治疗的儿童有50%的可能性能够在适当年龄从学校毕业。早期识别可以实现早期治疗，可以帮助孤独症儿童最大限度地发挥他们的潜能。早期识别不是很难的，因为孩子在两三岁的时候孤独症的特征就已经很明显了。但是，孤独症是一个很复杂的体系，很多细微的线索有可能被我们忽视，尤其是高功能的孩子,我们不太容易发现。对Asperger描述的那些孩子，或者说不典型的孤独症的孩子，可能要好几年以后，甚至上了小学、中学以后才能被发现。,28,、社会交往障碍,婴儿期的社会交往障碍表现：哺乳时没有对视和微笑；抱起时不愿与人贴近或发挺；对人的声音没有兴趣；过分安静；回避目光；没有期待被抱起的姿势；不模仿大人的行为。,29,幼儿期的社会交往障碍表现：回避目光；对他人言语无反应；对父母不产生依恋；缺乏交往兴趣、愿望；交往方式异常，不会根据社交情景调整自己行为不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人；不会象性征游戏等。,30,言语交流障碍,非言语交流障碍：拉着他人手走向所要物品；缺乏其他手势、姿势；不会点、摇头；表情变化较少。言语交流障碍：言语理解力受损；言语发育迟缓或不发育；言语形式及内容异常，如：语调平淡、语速异常，模仿言语、刻板言语、代词误用等；言语运用能力受损。,31,兴趣狭窄刻板重复的行为方式,兴趣狭窄刻板重复的行为方式：兴趣狭窄、怪癖；刻板重复的行为方式或怪异行为。不愿改变日常生活习惯：只吃固定的食物、位置、床等。、精神发育迟滞注意障碍和多动；情感不协调；感觉异常；自伤等。,32,早期发现问题的提问：被妈妈抱在怀里吃奶时，眼睛是否会经常盯着妈妈看，对妈妈笑?是否喜欢你抱他/她？是否喜欢别人逗他玩？与他讲话时，虽然不会说，也会对着人咿咿呀呀？是否会模仿大人的动作？是否喜欢重复做一个动作？与他亲近的照养人离开或回来时，是否有反应？对一般的儿童玩具是否喜欢？还是有自己奇特的兴趣?,33,儿童常见的发育行为问题三、情绪异常屏气发作抑郁焦虑强迫恐惧心境障碍癔症暴怒发作睡眠障碍等,34,儿童抑郁症,儿童抑郁症是指以情绪抑郁为主要临床特征的疾病，因为患儿在临床表现上具有较多的隐匿症状、恐怖和行为异常，同时由于患儿认知水平有限，不象成人抑郁症患者那样能体验出诸如罪恶感、自责等情感体验。一般来讲，学龄前儿童抑郁症患病率很低，约为0.3%，青少年期抑郁症患病率约在2%-8%之间，随着年龄增大，患病率有增加趋势，而且女性多于男性。,35,抑郁障碍,主要表现：抑郁心境，可语言表达不愉快或容易伤心哭泣；活动愉悦感和兴趣明显下降；生理功能改变食欲改变，明显减退（多见）或亢进（少数）；体重明显改变；睡眠异常，失眠或嗜睡；精力不足，容易疲乏等。,36,临床表现,婴儿期抑郁主要是因为婴儿与父母分离所致，先表现为不停的啼哭，易激动，四处寻找父母，退缩、对环境没有兴趣，睡眠减少，食欲下降、体重减轻。当与母亲重新团聚后，这种症状可以消失，称为婴儿依恋性抑郁症。学龄前期儿童由于语言和认知能力尚未完全发展，对情绪体验的语言描述缺乏，往往表现为游戏没兴趣，食欲下降，睡眠减少，哭泣、退缩、活动减少。学龄期可表现为注意力不能集中，思维能力下降，自我评价低，记忆力减退，自责自罪，对学校和班级组织的各种活动不感兴趣，易激惹，可以出现自杀念头或自杀行为，睡眠障碍也比较突出，攻击行为和破坏行为也是抑郁症的表现之一。一部分患儿表现为头疼、腹疼、躯体不适等隐匿性抑郁症状。青春前期抑郁症状明显增多，除表现为心情低落、思维迟滞、理解和记忆力下降以外，另一类较明显的症状是行为异常，攻击行为、破坏行为、多动、逃学、说谎、自伤自杀等。国际疾病分类第10版（ICD-10）将这种既有抑郁情绪，又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”。,37,儿童常见的行为问题:四、品行问题攻击行为反社会行为吸烟吸毒酗酒违法犯罪拒绝上学等五、身心疾病和心身疾病哮喘神经性厌食肥胖症关节炎消化道溃疡高血压等,38,儿童发育行为异常原因(Causes),1.发育分析(development)精神神经发育回顾2.动力分析(motivation)各种刺激或不良因素3.生物分析(biology)视、听力损害4.能力分析(capabilities)智力5.人际关系(socialinteraction)6.社会(socialbackground)文化背景,39,评价(Evaluation),1.行为约见(behavioralinterview)是医生与儿童之间有意识、目的明确的交谈，是动态的、诊断的，它包含心理咨询和治疗的过程。2.问卷(questionnaire)。3.标准化测试(standardizedtests)4.行为观察(behavioralobservation),40,治疗(Treatment),1.心理咨询(psychologicalcounseling)2.行为疗法(behavioraltherapy)增加适当的行为正强化(positivereinforcement)社会奖赏(socialreward)活动奖赏(activityreward)物质奖赏(materialreward),41,1.减少不良行为消退法(distinguishedstrategy)2.培养新的行为塑造(shaping)3.药物治疗(medicine),42,1.婴儿喜欢吃手、将东西放在嘴里一定要制止吗？,3岁前的婴幼儿吸吮很正常。发展的结果，自己学习喂食的基础。6个月仍不会则考虑是否正常。探索外界、开始学习的途径。婴儿自我安慰的表现，是一种自我调控能力.。1岁以前，几乎所有正常的婴儿都吸吮过手指1岁后很快减少，4岁仍1/4儿童有此行为不需要制止制止会带来亲子冲突、婴儿焦虑。要注意安全和卫生。,43,2.宝宝撞头或摇头、敲打自己有问题吗？,通常是正常的神志清楚自得其乐没有其他异常行为不会出现危险随着年龄增长逐渐消失少数频繁发生甚至发生危险，要检查是否存在其他发育异常的现象，如孤独症，智能发育迟缓。,44,3.宝宝喜欢抱着一件东西入睡正常吗？,婴幼儿期自我安慰的正常表现。2岁以后的幼儿喜欢摸着或抱着一件东西入睡“依恋物”多数孩子只是在特定的时候才用，如睡觉的、疲乏、生病以及感到不安时候。,45,4.为什么孩子容易烦躁、发脾气？,辨认原因：1.基本需求没有满足；2.幼儿很敏感；3.活动被限制；4.想要影响别人，试探或操纵家长；5.感到失败、受挫。针对原因采取措施，避免惩罚或吓唬。因生理的基本需要：合理满足其需求对敏感的幼儿：拿走引起烦躁的东西活动受限的分两种情况有能力但被大人限制：减少限制“自不量力”：替换性活动试探或操纵家长坚持原则不让步，冷处理，直到孩子平静。,46,5.怎么变得不听话了？,自主性发展的现象独立行动的愿望受到过多限制令家长感到孩子很不听话、不顺从3岁“危机期”或“第一反抗期”。幼儿学习新技能遇到失败的挫折处理家长要采取分散注意、冷处理和隔离的方法减少限制，引导孩子的独立性和能力发展；,47,6.家庭对幼儿会有什么影响？,家庭影响因素：父母的个性、对孩子的抚养教育方式、家庭结构、家庭气氛。对孩