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电子病历综述【摘要】电子病历是医院综合信息系统的重要组成部分，在国家政策的大力推广下，电子病历的应用已成为一种趋势。 本文就电子病历的概念、结构、功能及其应用研究作了简要论述。【关键词】电子病历 医院信息系统二十一世纪是数字化的知识经济时代，数字化的医院是现代医疗发展的趋势，医院信息系统(HIS)作为数字化医院的象征，其核心内容不断完善，为人类的医疗保健服务提供了方便快捷的手段。电子病历是医院信息系统的核心，在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。一、 电子病历的基本概念 电子病历是指计算机化的病历。随着IT技术和电子病历的应用研究发展，人们对电子病历的认识也处于不断的发展中。国内外对电子病历的称谓及涵认识也不尽相同：电子病历、电子病案、电子健康记录、EPR（electronic patient record） 、EHR（electronic healthrecord）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等，其信息内容及操作模式也有所差异。随着认识的不断提高，电子病历逐渐上升到电子健康记录的层次上，成为国际上对电子病历比较一致的称谓1。 1997年美国电子病历机构对电子病历的定义为：电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和2。 1999年美国医学研究所(IOM)对电子病历的定义为:电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策支持，连接管理、书刊目录、临床基础知识及其它辅助设备。这个定义说明，电子病历的内涵包括三个方面：一、信息共享：医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性，并且医院的相关部门、科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病历。二、具有预警提示：例如对药物配伍禁忌、医疗方法不正当的提示，这是智能化医疗的一种体现。三、支持医疗信息资料库：电子病历系统内有大量的电子图书、电子杂志以及关病例治疗的最新方法厂提供医疗人员在工作中查询使用。 有关电子病历的其他定义，如英国国家健康服务机构于1998年将电子病历（Electronic Patient Record ，EPR)定义为：有关个体的阶段性健康护理电子记录，主要由一个机构提供3；Waegemann4将Digital Medical Record(DMR)定义为基于网络的记录，由医疗提供者或健康计划管理。DMR 具备EMR、 EPR 或HER 的功能。二、 电子病历的结构由于电子病历用途的广泛性和内容的复杂性，电子病历的结构一直是仁者见仁、智者见智。电子病历既包含一般纸质病历的所有信息，又有与纸质病历不同的技术构造。这里从内容角度和技术角度对电子病历的基本结构进行简要的描述。1、内容结构1.1、患者基本信息的管理：在该模块中，医生在病人第一次就诊时输入该病人的基本信息，包括病人的姓名，卡号，身体检查情况，就诊情况，甚至可以给出医生的判断和治疗情况，以后每次就诊只需要提供病人的卡号或者姓名，就可以查询到以前的就诊信息并且补充录入新的就诊信息。1.2、患者观察信息的录入：在该模块中，医生要求病人输入观察信息，为病人建立观察表，了解病人近段时间的饮食、运动、身体情况以及最近的给药治疗情况，从而进一步的了解病人的日常生活中的身体情况和最近的治疗情况，以便于病人得到更好的治疗方案。1.3、患者观察信息的查询：按照咨询卡号或者观察日期对患者的观察信息进行查询,支持模糊查询。1.4、患者问卷调查录入：在该模块中，病人可以了解到自己所患疾病的基础知识，系统提出对病人的生活质量的调查问卷，饮食合理性调查问卷，饮食行为调查问卷，以及根据病人回答的情况给出病人症状的测评，同时给出相应合理的治疗建议。1.5、患者问卷调查查询：患者在模块三中录入的信息，保存到数据库中，医生或病人到可以通过相应的认证进入系统进行查询。2、技术结构2.1、网络结构以地区为单位设立数据中心，以医院为单位设立医院服务器及医院工作站终端。病历资料存储在各个医院里，数据中心只存储病人病历的索引(包括身份，证号，姓名，性别，单位，病历在哪所医院等相关信息)。如果外面医院想查找某一病人的相关资料，先通过数据中心找到病人的病历所在医院，后通过数据中心直接到所在医院取得病人的详细病历资料。数据中心服务器每天将病历索引异动地更新资料库存，同时处理来自各院间索引的基本查询，并处理来自各医院详细的病历查询，经安全认证后将所需病历转发相关医院的服务器，再将查询结果传回提出需求的医院。2.2、系统结构比较流行的是三层的Client/Server结构。这种结构将整个应用划分为三层:用户界面层、业务逻辑层和数据库层。用户界面层负责处理用户的输入和向用户的输出，但并不负责解释其含义(出于效率的考虑，我们在向上传输用户输入前进行了合法性验证)；业务逻辑层是上下两层的纽带，它用来建立实际的数据库连接，根据用户的请求生成SQL语句检索或更新数据库，并把结果返回给客户端；数据库层负责实际的数据存储和检索。2.3、软件产品结构主要分为五层：数据定义层、运行维护层、业务处理层、扩展层和外部接口层。数据定义层：主要包括数据库定义、数据字典定义、表结构定义、系统初始化参数定义、业务模型定义等。主要作用是通过修改这些定义配置文件(文本文件类型)，使得整个软件系统能够更好的体现用户的业务逻辑。运行维护层：本层主要包括系统用户定义、管理权限的分配、功能模块及操作权限的定义、系统运行日志的设置、数据库日志的设置、系统的故障恢复及备份等。它的主要作用是动态的跟踪及监控系统的运行，并提供相应的保护机制，使得系统在出现意外情况时能够恢复到最近一次的正确状态。同时这一层也是整个软件系统的运行核心，它提供了对所有功能模块的维护及管理功能。业务处理层：主要包括门诊业务处理系统和住院业务处理系统。它的主要作用是为医院提供最基础的业务处理，包含了从病人挂号到最后结院的全过程。通过对业务流程的优化和提炼，本层既涵盖了医院业务的方方面面，又从根本上提高了工作效率。扩展层：主要包括药品管理、病案管理、院长办公、医学图像管理、医技质量管理、辅助检查管理、社区服务、多媒体导诊、医学信息查询和医疗社保等。本层主要用来扩展医院的业务处理。外部接口层：主要提供与其它第三方软件的接口，包括财务系统接口和社会保险系统的接口等。三、 电子病历的功能 电子病历在我国才刚起步，其技术和理论发展均不成熟，其目标是取代纸质病历，使病人信息随时随处可以得到并提供纸张病历无法提供的服务。国内有关电子病历的功能研究多侧重于临床基本应用功能，而国外研究电子病历功能多集中于语音识别、临床决策支持、知识库、系统集成、远程应用等5。国外电子病历功能模型研究较多，但模型侧重点不同，如侧重于核心功能、扩展功能等，功能模型的组成或结构也不相同。1、 核心功能研究美国医学信息研究所（IOM）提出的电子病历八项核心功能6:1.1 健康信息和数据：没有健康信息和数据，则没有电子病历；1.2 结果管理：实验室检查和放射报告提高医疗服务质量；1.3 医嘱输入/医嘱管理：当病历计算机化时，可降低医疗错误；1.4 决策支持：药物处方和剂量、疾病普查、诊断和治疗、改善护理质量；1.5 电子通讯：医生之间联系、提高医疗服务质量；1.6 病人支持：例如病人家内检测、病人教育和远程医疗、改善质量降低成本；1.7 管理过程：计算机自动化处理理预订、帐单处理和索赔、授权和转诊；1.8 报告和人口健康管理：自动化减少劳动力需求并提高准确率和有效率。2、 扩展功能研究 关于扩展功能的研究较多，有研究机构提出的经过实践检验的模型，也有个人提议的模型。ISO/TC 215 技术报告（第二版，2003 年8 月）上显示电子病历的扩展功能包括以下功能：病人管理；治疗安排；费用处理；决策支持；存取控制和政策管理；人口统计学；医嘱管理；指导；术语；人口健康记录、查询、分析；健康专业服务记录、查询、分析；手术记录、查询、分析。 Robert Rowley7认为电子病历系统还应具备以下功能：邮件和安全信息；具备与临床实践管理软件的接口；具备与辅助性信息系统的接口；处方数据库；基于证据的指导（循证医学）以及其他决策支持工具；临床用户和管理者可同时存取数据；支持多用户；远程存取数据；生成报告的能力；健康维护。Walter V Sujansky则认为电子病历扩展功能应该包括：临床事件检测 ；预防性护理推荐；诊断决策支持；实践指导；药物处方辅助；帐单代码；参考书目查询服务；临床研究工具。四、 电子病历的相关技术XML由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性，如何在电子病历系统中对其进行统一的处理，是十分困难的。其中，病历的描述模型是电子病历的最基础问题，XML 的出现，为病历内容的描述提供了有效手段。XML 是一种结构化描述语言,它不仅是一种标识语言，还是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML 文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。XML 作为病历内容描述语言有以下优点：1) XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法，非常适合于描述病历这样复杂的内容，在表达能力方面优于关系数据库；2) XML是一种元语言，可以定义描述对象的结构，适合于病历中不同内容结构的变化，适合于保持病历的历史；3) XML与因特网有天生的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容,减轻开发工作量；4) XML将内容与样式关联在一起，既可以保留病历内容，也可保留病历外观；5) XML作为电子商务时代的“标准语言”，拥有大量的开发和应用工具，有利于对病历内容的处理；6) XML具有集成病历的功能，病历内容上的集成可以通过DTD 的集成来实现，而无须修改已有的软件。基于XML 的病历信息的处理：病历信息包括基于数据库录入的信息和表格化的专科病历。各种表格化的病历内容,有各自不同的数据结构，XML 可以通过DTD 定制符合各种表格内容的文档，通过XML 处理程序对表格病历DTD 及屏幕定义处理，实现定制的录入屏幕。录入的内容就是结构不同的表格病历XML文档，而且基于XML 的病历内容的录入极为简便。基于XML 的病历信息交换：信息交换是电子病历的一个重要目标，信息交换的前提是标准化。XML 为电子病历提供了很好的交换载体，但XML 仅是描述病历信息的“元语言”，要使交换的病历的内容能为对方所“理解”和处理，还必须有交换双方约定一致的病历描述结构即DTD。制定有关病历信息的文档类型定义DTD 的标准，是应用XML 于电子病历交换的关键。五、 电子病历与HIS1. 医院信息系统的概念医院信息系统（HIS） 是指运用电子化手段所实施的医务工作8。具体包括内部核心医务电子化,医学领域的诊断治疗、护理、预防、教学科研及管理等医院工作的电子化，信息公布与发布电子化，信息传递与交换电子化，及医院的大众服务电子化等。HIS 实质上就是医院应用现代信息和通信技术，将管理和服务通过网络技术进行集成，在网络上实现医院组织结构和工作流程的优化重组，打破传统医院的空间、时间及部门分隔的限制，全方位地向社会提供优质、规范、透明、符合国际水准的管理和服务。HIS 主要包括四个部分, 临床信息系统(CIS)、医院管理信息系统(MIS) 、医学影像和通信系统( PACS) 和办公自动化系统(OAS) 。2. 电子病历与HIS的关系 电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。 在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。电子病历是连接HIS 与IT 的纽带, 只有能在临床各科通用、国内外通用的电子病历才能实现这一功能。当然，在电子病历的应用过程中，人们发现它有许多优点: 低年资医生完成的电子病历，可以被高年资医生利用，后者借此进一步综合，做出临床决定，规范住院医师培训。电子病历 有统一的编码，有利于国内外医生运用通用的标准如ICD 标准进行交流9。电子病历容易形成数据与资料收集标准化，更好地开展以循证医学为基础的多中心协作研究，还有利于医生的推理更严谨。六、电子病历的应用现状及发展1、电子病历的应用现状在国外，欧美等发达国家政府均大力推广、普及EMR的应用。印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡；匹兹堡大学医学分校用EMR系统研究医嘱和处方的准确性；波士顿EMR协会正在研究通过Internal传输急救病人的EMR问题；日本东京东邦大学大桥医院已通过医院区域网的客户/服务器系统实现了门诊病人的EMR管理；日本医院信息管理系统协会正在致力于EMR的安全性问题;英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察；荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用EMR提示病人透析情况，而且病人可持卡异地透析10。经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。2、 电子病历的应用发展2.1、电子病历在网络时代的应用随着广域网带宽的不断增加，网络传输技术的不断提高,数据传输的速度和准确度都达到了空前的高度,电子病历的应用必将基于广域网产生一次革命。电子病历信息的存储和共享的范围将进一步扩大，医院诊疗信息、社区服务信息、家庭健康档案、生物病理研究、疾病的药物研究等各种医疗信息将紧密结合，形成全民健康保障系统11。高速网络和分布式计算使这一构想即将变为现实。分布式计算是近些年提出的一种新的计算方式，所谓分布式计算就是两个或多个软件互相共享信息，这些软件既可以在同一台计算机上运行，也可以在通过网络连接起来的多台计算机上运行。美国加州大学伯克利分校(UC Berkeley)首先提出了建立BO INC的想法。BO INC的中文全称是伯克利开放式网络计算平台(Berkeley open infrastructure for network computing)，他能够把许多不同的分布式计算项目联系起来统一管理，并对计算机资源进行统一分配，对统计评分系统进行统一管理。2.2、解决电子病历法律效力随着科学技术的发展以及相关的法律文书的颁布，使得电子病历痼疾的解决指日可待。2005年4月，电子签名法颁布，第14条明确指出：可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力12。2007年广东省大力推广数字签名和电子病历在广东省医疗卫生行业的应用。采用公钥密码系统的数字签名在医疗领域的应用，使得电子病历的法律效力得到进一步加强。高速扫描技术是用于解决电子病历法律效力的另一种模方法。图形归档处理是现在病历事后数字化的一种流行方式。方法是将病历用高速扫描仪扫描成图像，以图形的方式存储到计算机中。2.3、增强电子病历与诊疗的结合度 IBM推出了可以使医生以人体三维图像的形式浏览患者的电子病历。该系统称为解剖及符号映射引擎( anatomic and symbolic mapper engine)，它可以使患者电子病历呈现为三维人体图像，医生通过点击人体图像不同部位显示患者在该处的相关信息，该技术旨在降低医疗过程的过于专业化程度，以便于操作实践13。利用无线传输系统能将电子病历与临床治疗更紧密的结合起来。近几年随着3G技术的应用，利用手机进行医疗计划的尝试也逐渐开始。西班牙一些医院开办了手机跟踪病人的服务，实验通过手机增进医生与病人的接触，同时为完善电子病历作补充。七、总结 电子病历在我国的应用和发展还处于初级阶段，随着新技术的应用，将具有广阔的发展空间。通过逐步制定符合中国国情的电子病历规范标准，提高各级医疗信息管理部门的知识水平，鼓励研究新技术在医疗信息管理中的应用，同时对广大人民群众进行普及宣传工作，科技改变生活，相信电子病历的发展会有一个美好的未来。参考文献1 薛万国.我国电子病历研究进展,信息管理 2005，2；25（2）：17192 刘安滨,中国医院管理,2003,(4):37-383 colleenM.Prophet,MA,RN.Nursing Outcome Classification: Implications for Nursing Infor- mation Systems and the Comupter-Based Patient Record. Journal of Nursing Care Quality; J1998,6; 12, 5;4 Robert Smallwood,Trends in patient record