临床检验基础血栓与止血一般验验.ppt

第二章血栓与止血一般检验TestOfThrombusAndHemostasis,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,几个概念,出血：血管损伤后，血液自血管内溢出或滚出称为出血止血：自发的阻止出血和维持体内血液呈溶胶状态的一系列过程称止血。凝血：血液由溶胶状态转变为凝胶状态称为凝血,血栓形成：在某些因素作用下，活体血管内或心腔中形成纤维蛋白块或出现血凝块的过程称为血栓形成血栓：血栓形成所产生的纤维蛋白或血凝块称为血栓。,对活体而言，血液在血管内流动的中止就是血栓，因而止血是发生血栓的基础。,止血与血栓的基础理论：人们把血管、血液有形成分、血浆凝固和调节凝固物质、血液循环与血管构成的血流特性，归结于止血与血栓的基础理论。止血与血栓的检验：就是对上述参与因素的检验。,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vesselwall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulationsystem）,抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止凝血机制,血管壁止血血小板止血凝血系统激活,血管的止血作用,血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高,血管与止血,（一）结构：1.内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-。2.中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。3.外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用,2.内皮细胞的作用,血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血栓活性,内皮细胞的作用（2）,当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放一些有利于止血。激活外源性凝血途径激活内源性凝血途径继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,血小板作用,(1)血小板粘附功能(2)血小板聚集功能(3)血小板的释放反应(4)促凝作用（5）血块收缩功能（6）维护血管内皮的完整性,1.粘附功能（adhesionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPIb-vWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）,二、血小板的止血功能功能,聚集,血小板膜蛋白的作用,粘附,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregationfunction）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能：(releasereaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关,PF3提供凝血因子催化表面,4血小板促凝活性,5血块收缩功能,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网收缩,血清被挤出血块缩小加固,血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓,一期止血,血管壁的反应性收缩血小板粘附、聚集形成白色血栓,凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。凝血的步骤：,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,三、凝血因子及血液凝固机制凝血因子生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。14个凝血因子、（其中是的活化形式已被废除）、激肽释放酶原(PK)、高分子激肽原（HMWK）。其中因子是组织因子、因子是钙离子，除组织因子外其他因子均存在于血浆内。其中Vk依赖因子4个、,（一）依赖维生素K凝血因子,F、F、F、F：共同特征：N末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏,维生素K1广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素K的缺乏。新生儿肠道中无细菌，很少合成维生素K，摄入量也不足，易缺乏。,（二）接触系统因子,F、F、PK、HMWK：共同特征：可被液相物质（a）或固相物质（体外带负电荷）激活。活化后的因子能接触激活其他因子。可参与纤溶和补体系统的活化。缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性下降的趋势。合成部位：肝脏,激肽释放酶,HMWK,激肽,激肽释放酶原,XIIf,XI,XIa,纤维蛋白原前激活物,纤溶酶原激活物,酶八、辅三、底物一II、VII、IX、X、K依赖肝脏合成血中全I、II、V、VIII血清无,因子（即纤维蛋白原，fibrinogen,Fg）：血浆中浓度为2.04.0g/L。其功能除直接参与凝血过程外，还参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。,FII(凝血酶原)是单链糖蛋白，分子量68,000，血浆浓度200mg/L。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。1987年Pieters等报道，它具有中和肝素的作用。,组织因子TF又称为组织凝血活酶,广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，,因子（即钙离子，Ca2+）：在凝血过程中Ca2+参与F与FXIII的活化，参与Fa与Fa、TF和Fa、Fa与Fa等复合物的活化。,因子V（factorV,FV）：亦称易变因子FV是FXa的辅因子，参与凝血酶原的激活。,因子VII（factorVII，FVII）它是由TF介导的外源性凝血激活途径的启动酶。,因子VIII（factorVIII，FVIII）血友病A缺乏FVIII，可根据血浆FVIII：C活性分为重症（1），中等度（15）和轻度（525）。,vWF系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋白，vWF有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。vWF的缺乏可导致血管性血友病（vWD）。,因子IX（factorIX，FIX）FIX又称抗血友病B因子，是单链糖蛋白，分子量57000，血浆浓度约80nmol/L。FIX可被FIXa或TFFVII(a)复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。,因子X（factorX，FX）FX(又称为Stuart-Prower因子)FX既可被多成分酶复合物FX酶（tenase,由FIXa、FVIIIa、钙离子和磷脂组成）激活，又可被TFFVIIa复合物激活。,因子XI（factorXI,FXI）：,因子XII（factorXII,FXII）：接触因子，FXII缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任何出血症状，实际上从那时起，接触活化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现在发现TF-a复合物可使F活化成Fa.，启动内源性凝血系统,前激肽释放酶（prekallilarein,PK）高分子量激肽原（highmolecularwightkininogen,HMWK）,未正式命名的两个凝血因子,因子I，纤维蛋白原因子II,凝血酶原因子III,组织凝血活酶因子IV,钙离子因子V,易变因子，前加速素因子VII,稳定因子，血清凝血酶原因子VIII,抗血友病球蛋白(AHGA),抗血友病因子（AHF)甲因子IX,抗血友病因子乙(AHFB)因子X,前期加速素，STUART因子因子XI,抗血友病因子丙因子XII,接触因子因子XIII,纤维蛋白稳定因子,记忆方法：纤凝组钙、易变稳定甲乙加丙、接触稳定,二.凝血因子的功能及其分子基础,（一）纤维蛋白形成的基础,（二）凝血酶形成的基础,（三）凝血活化的基础,三.凝血机制,（一）内源凝血途径,（二）外源凝血途径,（三）共同途径,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRINCLOT,Fibrinmonomer,Figure3.COAGULATIONCASCADE,a-phospholipid-a-Ca2+,内源凝血系统,（一）内源凝血途径（intrinsicpathway）,Fa+TF,固、液,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRINCLOT,Fibrinmonomer,Figure3.COAGULATIONCASCADE,Tissuefactor（TF）,a,a-TF-Ca2+,外源凝血系统,（二）外源凝血途径（extrinsicpathway）,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRINCLOT,Fibrinmonomer,Figure3.COAGULATIONCASCADE,共同途径,（三）共同途径,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a+a+PF3,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRINCLOT,Fibrinmonomer,Tissuefactor（TF）,a,a-TF-Ca2+,Figure3.COAGULATIONCASCADE,Ca2+,内源凝血系统,外源凝血系统,共同途径,IIaCa2+VIII-VIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKaPK,XIIXIIaHMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,XXa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,二期止血,内源性凝血途径：XIIXIIXVIIICa2+及PKHMWK外源性凝血途径:IIIVIICa2+共同凝血途径IIIVX,四、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞噬清除,凝血过程有关物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶,肝素,2.组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3.蛋白C系统,蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedpr