肾病综合症.ppt

肾病综合征NephroticSyndrome,肾病综合征诊断标准,大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(3.5g/d)低白蛋白血症(Hypoalbuminemia)(30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿（Edema）,肾病综合征病因分类,原发性(Primary)继发性(Secondary),肾病综合征的分类和常见病因,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤/实体瘤,肾小球滤过膜,病理生理(Pathophysiology),大量蛋白尿电荷屏障(ChargeBarrier)分子屏障(MolecularBarrier)血浆蛋白变化水肿血浆胶体渗透压下降高脂血症肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。,大量蛋白尿病理生理,产生机理：电荷屏障肾小球血流动力学改变滤过膜通透性异常机械屏障肾内血管紧张素增加,1.窗孔：50100nm,2.网孔48nm,滤过能力决定于:滤过物的分子量与所携带的电荷。,3.足突裂孔：25-60nm,通透能力,分子量5200d的菊糖可顺利通过；分子量17000d的肌球蛋白仅部分通过；分子量69000d白蛋白几乎不能通过。分子半径1.8nm的中性葡聚糖可顺利通过；分子半径达到4.2nm的中性葡聚糖则不能通过,肾小球毛细血管壁结构或电化学改变,基底膜,分子屏障,电荷屏障,【病理生理】Pathophysiology,-,-,-,大量蛋白尿,内皮细胞,上皮细胞,低蛋白血症病理生理,尿中丢失蛋白肝脏合成白蛋白增加低蛋白血症肾小管摄取白蛋白增加胃肠道吸收能力下降后果(营养不良和生长发育迟缓内分泌和代谢紊乱抵抗力低下),Underfillmechanism大量尿蛋白低蛋白血症胶体渗透压有效动脉血容量RAAS，交感N激活ANP分泌血管加压素（AVP）Na+及水潴留,Overfillmechamism肾脏潴Na+（肾功能正常病人）血浆容量,低蛋白血症,渗透压,水肿形成,水肿形成,水肿病理生理,组织间液水容量增长5kg,肾病综合征高脂血症机理,低蛋白血症肝细胞间胶体渗透压甲羟戊酸在肾内分解胆固醇前体,尿丢失脂代谢辅助物质,LDL受体,VLDL,血管内皮脂蛋白脂酶含量,LDL,VLDL,中等密度脂蛋白,分解及清除,血脂,较早的观点,最近的观点与脂蛋白脱脂及分解过程延缓有关,肾病综合征的常见病理类型,微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎,临床特征(微小病变型肾病),常见于儿童(80%)表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60可演变为MsPGSFSGS,微小病变型肾病的病理,光镜(LM)肾小球基本正常免疫荧光(IFM)没有免疫球蛋白沉积电镜(EM)肾小球脏层细胞足突融合,临床特征(系膜增生性肾小球肾炎),我国发病率很高,占原发性NS30；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgANS(50%)/隐匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA100%,No-IgA70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。,病理（系膜增生性肾小球肾炎）,光镜肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁IgA肾病：以IgAC3沉积为主非IgA肾病：以IgGIgMC3沉积为主电镜电子致密物沉积在系膜区和上皮下,临床特征(局灶性节段性肾小球硬化),好发于青少年男性NS为主要临床表现血尿(70%)多伴有高血压和肾功减退部分病例可由微小病变型转变而来3050%激素治疗有效,但显效较慢;激素抵抗定为足量激素用至6个月无效;激素效果不佳者可试用环孢素,病理(局灶性节段性肾小球硬化),光镜肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光IgM和C3在受累节段呈团块状沉积电镜电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合,膜性肾病的临床特征,常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80表现为NS，占我国原发性NS的2530；一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达4050；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害；约20-35患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。,膜性肾病的病理,光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积电镜GBM上皮侧排列整齐的电子致密物,临床特征(系膜毛细血管性肾小球肾炎),好发于青壮年，男性多于女性；30的患者有前驱感染；约5060%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿蛋白尿；100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；5070病例的血清C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50的病例进展至CRF。,病理(系膜毛细血管性肾小球肾炎),光镜系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM和内皮细胞之间，形成“双轨征”(tram-tracks)。免疫荧光IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁电镜内皮下和系膜区可见电子致密物沉积,肾病综合征的并发症,感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,尿中多种蛋白丢失的影响,血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,感染易发生感染的原因：,体液免疫功能低下，IgG自尿中丢失补体系统的改变，尤其B因子的丢失影响其调理作用转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调节及淋巴细胞功能NS时可伴有细胞免疫紊乱蛋白质营养不良水肿致局部（如皮肤）循环障碍激素、免疫抑制剂的应用影响机体抗感染能力,易发生感染的部位,细菌感染：以肺炎球菌多见，近年杆菌增多。感染部位可见于呼吸道、皮肤、泌尿系、腹腔。病毒感染：当并发水痘、带状疱疹时病情较重；结核感染、卡氏肺囊虫感染、霉菌感染。,高凝状态原因,肝脏合成凝血物质增加，如、因子凝血抑制因子减少，如抗凝血酶自尿丢失血浆纤溶酶原活性下降高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强血小板量增多感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统皮质激素可促进高凝利尿剂的应用可使血液浓缩。,常见并发症,肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊断。肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。,急性肾功能衰竭,血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症肾小球病变严重肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高药物诱发间质性肾炎肾静脉血栓形成新月体肾炎肾小管功能紊乱,肾病综合症的诊断,确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）判定有无并发症,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎(AllergicPurpura)狼疮性肾炎(LupusNephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病(DiabeticNephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病(MultipleMyeloma),肾病综合征的治疗,一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗中医药治疗（雷公藤多甙）,一般治疗,休息优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）；保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)；低盐饮食（3gd）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。,对症治疗,利尿消肿噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）,主要利尿剂及其作用特点,对症治疗,减少蛋白尿ACEI（卡托普利、贝那普利）ARB（氯沙坦、缬沙坦）CCB（氨氯地平、硝苯地平）,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）,糖皮质激素的治疗原则,起始足量(1.0mg/Kg/d，812w)缓慢减量(每12周减原剂量的10%)长期维持(以最小有效剂量10mg/d维持半年以上）,激素疗效的评价,激素敏感型(指用药812周内缓解)激素依赖型(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型(指激素治疗1216周无效),长期应用激素的副作用,感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死,细胞毒药物的应用,1.环磷酰胺用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药100mg/d分次口服或200mg隔日静注；累积剂量为68g；不良反应主要为：骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发,细胞毒药物的应用,2.盐酸氮芥为最早应用治疗NS的药物，疗效较佳，但可以引起局部血管炎及局部坏死，并有严重的甚至是难以忍受的消化道反应，现已少用。3.苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤疗效次之,其他,环孢素A：二线用药，3-5m